Роль полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента в развитии эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом.

Метаболический синдром (МС) это сочетание нескольких сосудистых факторов риска, и прежде всего в виде нарушения толерантности к глюкозе, абдоминального ожирения, дислипидемии и артериальной гипертензии [1]. Впервые подобный комплекс метаболических нарушений был описан Reaven, который назвал его синдромом Х [2]. В дальнейшем разными авторами были предложены понятия смертельный квартет, полиметаболический синдром, синдром инсулинрезистентности и дисметаболический синдром, однако в настоящее время общепризнанным является термин МС. Объединения указанных факторов риска, как отдельный синдром связано с тем, что их сочетание приводит к резкому повышению развития сердечно-сосудистых заболеваний, вероятность которого значительно превосходит неблагоприятные влияния каждого из включённых в него компонента.

Одной из форм сосудистых осложнений МС является эректильная дисфункция (ЭД). Среди 100 больных МС (средний возраст 38.4 ± 3.3 года), обследованных Esposito и соавт. ЭД имела место в 26,7%, в то время как в контрольной группе мужчин того же возраста этот показатель составил 13% [3]. Следует отметить, что обе группы были сопоставимы по индексу массы тела. Вероятность развития ЭД повышалась по мере увеличения количества компонентов МС у пациентов. Тем не менее, распространённость ЭД при МС имеет место не у всех больных. В этой связи особый интерес представляют факторы, определяющие более высокой степени риска развития ЭД у этой категории мужчин. Одним из подобных факторов является состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая участвует в контроле артериального давления и водно-электролитного баланса, нарушение которых может влиять на разные компоненты МС. Известно, что ангиотензин II, оказывает мощное констрикторное действие на гладкомышечную ткань кавернозных тел, противодействуя влиянию оксида азота (NO) и, таким образом снижая качество эрекции [4].

На активность ангиотензина II значительное влияние оказывают генетические особенности мужчины, в частности полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), проявляющиеся тремя генотипами – II, ID и DD [5]. По данным большинства исследований генотип DD сопровождается более высоким уровнем активности АПФ. Кроме того, во многих эпидемиологических исследованиях показана связь между DD генотипом и повышенным риском развития инфаркта и инсульта [6,7].

Доказано, что влияние полиморфизма на активность АПФ различно в разных этнических группах. Это может объяснять неоднозначность данных о взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ (I/D) и ЭД. Так, Park и соавт., исследовав генотип у 84 пациентов с органической ЭД и 63 здоровых мужчин того же возраста, выявили значительно более высокую распространённость генотипа DD в первой группе по сравнению со второй (54% и 24%, соответственно) [8]. В то же время Rosas-Vargas и соавт. в аналогичном исследовании не выявили взаимосвязи между ЭД и полимофизмом гена АПФ [9].

Цель настоящей работы - изучение взаимосвязи между полиморфными генотипами гена АПФ (II, ID и DD) и ЭД у больных МС в московской популяции.

Материалы и методы

Исследование включало мужчин, страдавших МС, обратившихся в урологическое или терапевтическое отделение ГКБ 1 им. Н.И. Пирогова, а также находившихся под наблюдением кардиолога в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию РФ в период с 1999 по 2005 гг. Все участники исследования прошли обследование, включавшее общий осмотр, исследование липидного профиля, уровня глюкозы крови. Для диагностики МС использовали критерии Национальной Холестериновой Образовательной Программы (NCEP/ATP III, 2001). На этапе сбора анамнеза все мужчины отвечали на опросник Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ). По показателям эректильной функции МИЭФ обследованные были разделены на 2 группы – больные МС и ЭД (сумма баллов МИЭФ ЭФ менее 26) (n=182, 54,49%) и больные МС без ЭД (сумма баллов МИЭФ ЭФ 26 баллов и более) (n=152, 45,5%). Кроме этого, в первую группу были также включены 203 мужчины, наблюдавшиеся в клинике урологии РГМУ по поводу ЭД и имевшие МС в соответствии с представленными выше критериями. Таким образом, количество больных в 1 группе составило 385 человек.

В дальнейшем у всех мужчин, включённых в работу, был исследован полиморфизм гена АПФ (I/D). Исследование выполняли с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Как источник дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) использовали лейкоциты периферической крови (цельная венозная кровь). ДНК выделяли посредством хлороформно-фенольной экстракции, и с помощью высокоспецифических праймеров полиморфный участок ДНК гена амплифицировали (размножали) методом ПЦР до получения необходимого количества ДНК. Амплификацию данного фрагмента ДНК проводили с использованием следующих праймеров:

АСЕ1 5’- ctggagaccactcccatcctttct -3’
АСЕ2 5’- gatgtggccatcacattcgtcagat -3’.
Условия амплификации: 0,5 – 1,0 мМ хлорид магния, буфер для ДНК-полимеразы Taq. ПЦР проводили по следующей программе: предварительная денатурация – 94º С/4 мин, после чего проводили 35 циклов, включавших денатурацию – 94º С/1 мин, отжиг праймеров – 59º С/1 мин и синтез второй цепи – 72º С/1 мин.

Размеры амплифицированных фрагментов ДНК определяли после электрофоретического разделения фрагментов в 1,5% агарозном геле. После амплификации получали или фрагмент длиной 490 п.н. (соответствует вставке, аллель I) или длиной 190 п.н. (соответствует отсутствию вставки, аллель D). В соответствии с наличием или отсутствием вставки субъекты были классифицированы как имеющие генотипы II (гомозиготы по аллелю I), DD (гомозиготы по аллелю D) и ID (гетерозиготы) (рис. 1).

Значения представлены в виде среднее ± стандартное отклонение. Статический анализ проведён с применением метода дисперсионного анализа (ANOVA) и критерия Пирсона (χ2 test). Для проведения анализа использовали компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0, статистически значимыми признавали значения р<0.05.

Средний возраст и индекс массы тела (ИМТ) (Таблица 1), а также частота ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа в основной и контрольной группах достоверно не различались (37,1% и 29,0%, p=0,07, 32,5% и 20,4%, р=0,06, соответственно).

У мужчин с ЭД отмечена значительно более высокая, чем в контрольной группе, частота DD и более низкая – II генотипы полиморфизма гена АПФ (p<0,001 для обеих пар сравнений) (Таблица 1). Аллель D также достоверно чаще встречалась у больных из основной группы (81,3% и 63,8%, соответственно, p<0,001).

При анализе взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ и возрастом выявлено, что мужчины, страдавшие ЭД и имевшие DD генотип, были моложе, по сравнению с теми, которые имели другие генотипы, а нарушения эрекции у них развивалась в более раннем возрасте (p<0,05) (Таблица 1). Кроме того, больные МС с генотипом DD из контрольной группы в момент обследования были достоверно моложе (p<0,05), чем больные из основной группы с такой же формой полиморфизма. В то же время в случае других форм полиморфизма гена АПФ достоверных различий в возрасте между основной и контрольной группами выявлено не было. Одновременно выявлена связь между DD генотипом и степенью выраженности ЭД, где частота данного генотипа у мужчин с тяжёлой формой ЭД была достоверно выше, чем у пациентов с умеренной и лёгкой формами (p<0,001) (Таблица 1). Кроме того, среди больных с тяжёлой ЭД отмечена высокая распространенность D аллелья (93.4%).

Результаты настоящего исследования показывают, что у мужчин из московской популяции, страдающих МС, вероятность развития ЭД связана с полиморфизмом гена АПФ и является значительно более высокой при генотипе DD. Наличие данного генотипа также сопровождалось более ранним возникновением ЭД и более тяжёлым ее течением.

Согласно современным представлениям ведущим механизмом развития ЭД у больных МС является эндотелиальная дисфункция, при которой имеет место нарушение баланса между вазодилататорами и вазоконстрикторами с преобладанием последних. Одним из факторов, контролирующих состояние эндотелиальной функции, является активность фермента АПФ, обеспечивающего синтез мощного вазоконстриктора ангиотензин II и распад вазодилатирующих кининов. Кроме того, ангиотензин II стимулирует синтез альдостерона, приводя к задержке натрия и воды в организме. Известно, что помимо ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), функционирующей в системном кровотоке, существуют также и местные формы РААС, которые регулируют сосудистый тонус в различных тканях и органах. Активность АПФ, определяющая количество ангиотензина II, играет важную роль в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертензию и сердечную недостаточность, что подтверждается высокой клинической эффективностью препаратов из группы ингибиторов АПФ в их лечении [10]. Таким образом, повышение активности фермента АПФ может являться важным фактором развития нарушений функции эндотелия, что, в свою очередь приводит к ЭД.

Данные, полученные в нашей работе, подтверждают важность активности РААС в развитии ЭД. Исследование проведено в группе мужчин, страдающих МС, и, соответственно, имеющих повышенный риск развития эндотелиальной дисфункции. Мы полагаем, что эндотелий сосудов и кавернозных тел у подобных пациентов особенно уязвим к негативному влиянию повышенной активности АПФ, которая имеет место у людей с генотипом DD. Таким образом, активизация РААС ускоряет развитие функционального поражения эндотелия сосудов у мужчин с МС, что помимо других клинических симптомов, проявляется нарушением эрекции.

По нашему мнению, исследование полиморфизма гена АПФ может иметь большое значение в прогнозирование ЭД у больных МС. Выявление генотипа DD полиморфизма гена АПФ свидетельствует, по нашим данным, о повышенной вероятности развития в будущем ЭД, что делает необходимым проведение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, для коррекцию имеющихся нарушений. Применение подобной тактики способствует предотвращение или замедление повреждения эндотелия и может позволить снизить частоту возникновения ЭД в данной группе пациентов.