Эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа в зависимости от полиморфизма гена АПФ (I/D).

В последние годы в литературе появились работы, где отмечается связь между полиморфизмом определенных генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и эректильной дисфункции (ЭД) [1-3]. Одним из подобных генов является ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который регулирует ренин - ангиотензиновую систему и играет важную роль в регуляции сосудистого тонуса. Ген АПФ у человека располагается на хромосоме 17q23 и содержит 26 экзонов [4]. В настоящее время описаны 78 форм полиморфизма гена АПФ, при этом полиморфизм I/D выявлен в большинстве работ [5]. Впервые о наличии данного полиморфизма гена АПФ сообщили Rigat и соавт. в 1990 году [6]. По сути, полиморфизм гена АПФ I/D обусловлен вставкой или выпадением последовательностью нуклеотидов в 16 интроне и выражается 3 генотипами: II, ID и DD. [7]. По литературным данным, наличие DD генотипа связано с инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и эндотелиальной дисфункцией [8-9]. Кроме того, имеется работа, где выявлена четкая достоверная связь между DD генотипом и васкулогенной ЭД [10]. Интересным также является вопрос о взаимосвязи между полиморфизмом гена АПФ и эффективностью разных методов лечения ЭД. В отличие от кровотока в половом члене в ответ на введение простагландина Е1, который не зависел от полиморфизма гена АПФ I/D, была обнаружено выраженная связь между клинической эффективностью силденафила и данным полиморфизмом. У пациентов с DD генотипом эффективность силденафила составила 49.5%, в то время как среди больных с генотипом II она достигла 75% [11]. Подобные данные могут создать новые возможности для прогнозирования эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечения ЭД. Поскольку в литературе нет сведений об эффективности других представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа (варденафил и тадалафил) в зависимости от полиморфизма гена АПФ (I/D), мы сочли необходимым провести собственное исследование.

В исследование были включены 210 больных (ср. возраст 53,93±13,63 лет) с органической ЭД. Из исследования исключали больных, имевших изолированную психогеннную ЭД; изолированную эндокринную ЭД (гипопитуитаризм, гипотиреоз, первичный гипогонадизм);с болезнью Пейрони, врожденными или приобретенными искривлениями полового члена, с наличием имплантантов полового члена; имевших в анамнезе травмы таза, промежности и радикальные операции на органах малого таза; получающих нитраты. Все больные проходили комплексное клиническое обследование, включавшее рутинные методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, клинический и биохимический анализы крови) и специальные методы, предназначенные для диагностики ЭД (фармакодопплерография, электромиография полового члена, посткомпрессионные тесты на плечевой и кавернозных артериях). Для оценки эректильной функции использовали анкету международного индекса эректильной функции (МИЭФ).

Изучение полиморфизма гена АПФ (I/D) проводили в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного Научного Центра Российской Федерации “ГосНИИ генетика”. Как источник дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), при изучении ассоциации определенных аллельных вариантов полиморфных генов, мы использовали лейкоциты периферической крови (цельная венозная кровь). ДНК выделяли посредством хлороформно-фенольной экстракции и с помощью высокоспецифических праймеров. Полиморфный участок гена АПФ (I/D) амплифицировали (размножали) методом полимеразной цепной реакции до получения необходимого количества ДНК. Амплификацию данного фрагмента ДНК проводили с использованием следующих праймеров:

АСЕ1 5’- ctggagaccactcccatcctttct -3’
АСЕ2 5’- gatgtggccatcacattcgtcagat -3’.
Условия амплификации: 0,5 – 1,0 мМ хлорид магния, буфер для ДНК-полимеразы Taq. ПЦР проводили по следующей программе:
предварительная денатурация – 94º С/4 мин, после чего проводили 35 циклов, включавших денатурацию – 94º С/1 мин, отжиг праймеров – 59º С /1 мин и синтез второй цепи – 72º С/1 мин.
Размеры амплифицированных фрагментов ДНК определяли после электрофоретического разделения фрагментов в 1,5% агарозном геле. После амплификации получали или фрагмент длиной 490 п.н. (соответствует вставке, аллель I), или длиной 190 п.н. (соответствует отсутствию вставки, аллель D). В соответствии с наличием или отсутствием вставки субъекты были классифицированы как содержащие генотипы II (гомозиготы по аллелю I), DD (гомозиготы по аллелю D) и ID (гетерозиготы).

После комплексного обследования мы по очереди оценивали эффективность и переносимость всех трех ингибиторов ФДЭ 5 типа в исследуемой группе. Больные в течение 4 недель должны были принимать не менее 3 таблеток одного из ингибиторов ФДЭ 5 типа и сделать не менее 1 попытки провести половой акт после приема каждой таблетки. Аналогичным способом, после 5 дневного перерыва (для полного выведения препарата из организма), больные принимали следующий представитель ингибиторов ФДЭ 5 типа. Таким образом, в течение 14 недель, мы оценивали эффективность и переносимость всех трех ингибиторов ФДЭ 5 типа у каждого пациента.

Среднее количество баллов эректильной функции МИЭФ до лечения составило 15,34±4,94. По степени выраженности ЭД больные распределились следующим образом: тяжелая ЭД - 24,29%, умеренная ЭД - 62,86% и легкая ЭД - 12,86%. По данным ФДГ больше половины пациентов (53,33%) имели признаки артериогенной ЭД. Результаты посткомпрессионных тестов свидетельствовали о наличии эндотелиальной дисфункции на кавернозных артериях у 91,91% больных. По данным ЭМГ полового члена почти каждый десятый пациент (9,52%) имел нарушения вегетативной иннервации кавернозных тел. Снижение уровня общего тестостерона было отмечено у 11,91% больных. Результаты исследования полиморфизма генов АПФ (I/D) показали, что в исследуемой группе чаще имелся генотип DD (47,14%) и редко гомозиготы II (22,38%). Распространенность гетерозиготной формы генотипа принимала промежуточные значения: ID – 30,48%. Соответственно аллель D (62,86%) встречался достоверно чаще, чем аллель I (37,14%, p<0,05).

Эффективность силденафила в группе составила 74,29%, при этом 62,82% из этих больных получали препарат в дозе 50 мг, а остальные (37,18%) в дозе 100 мг. Общая эффективность варденафила, в группе достигла 80,48% и была достоверно выше, чем эффективность силденафила. Эффект третьего представителя ингибиторов ФДЭ 5 типа, тадалафила, был ниже (69,07%), чем у других препаратов из данной группы.

Мы также оценили эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа в зависимости от полиморфизма гена АПФ (I/D). У больных с DD генотипом полиморфизма гена АПФ (I/D) эффективность силденафила была достоверно ниже, чем при других генотипах (II, ID). Количество больных, не отвечавших на терапию силденафилом, при генотипе DD было почти в два раза больше, чем при генотипе ID и в три раза больше, чем при генотипе II. Кроме того, пациенты с DD генотипом, по сравнению с генотипами II и ID, достоверно чаще получали силденафил в максимальной дозе (100 мг) (табл. №1).

Таблица №1. Эффективность силденафила в зависимости от полиморфизма генов АПФ

* - достоверное различие между генотипами II,ID и DD, p<0,05 Снижение эффективности проводимой терапии при наличии DD генотипа отмечалось и на фоне приема тадалафила. Эффективность тадалафила у пациентов с данным генотипом была в два раза меньше, чем при генотипе II (табл. №2).

* - достоверное различие между генотипами II,ID и DD, p<0,05 В отличие от силденафила и тадалафила общая эффективность варденафила при разных генотипах гена АПФ не имела достоверных различий. Однако, при DD генотипе, больше половины пациентов принимали варденафил в максимальной дозе (табл. №3).

* - статистически значимое различие между генотипами II,ID и DD, p<0,05. Общая переносимость всех ингибиторов ФДЭ 5 типа была удовлетворительной. Наиболее часто встречавшимися на фоне приема силденафила жалобами были головная боль (11,13%) и заложенность носа (5,57%). У больных, принимавших препарат варденафил, наиболее часто отмечалась гиперемия лица (9,04 %), головная боль (5,74 %) и заложенность носа (5,04%). Тадалафил отличался от других ингибиторов ФДЭ 5 типа разнородностью своих побочных эффектов. Основными жалобами пациентов были диспепсические явления в виде изжоги (9,57 %), а также головная боль (6,44 %) и боль в спине (5,91%). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что эффективность ингибиторов ФДЭ 5 типа у больных с органической ЭД зависит от полиморфизма гена АПФ (I/D). При наличии DD генотипа эффективность силденафила и тадалафила достоверно снижается, и больные часто принимают варденафил в максимальной дозе. Этот факт можно объяснить высокой активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая играет важную роль в контроле местного и общего кровотока, а также в патогенезе сосудистых заболеваний, при DD генотипе. По имеющимся литературным данным, у европеоидов отмечается связь между генотипом АПФ (I/D) и уровнем АПФ сыворотки: у людей с генотипом II отмечается самый низкий, с генотипом ID – промежуточный, а с DD генотипом наиболее высокий уровень АПФ сыворотки [12]. Подобная закономерность выявлена также у индусов и у долгожителей [13-14].

Кроме того, недавно проведённые исследования показали наличие экспрессии и функциональной активации ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), ангиотензина II и рецепторов к ангиотензину II в кавернозных телах [15]. Как известно, АПФ – это цинкосодержащая металлопротеаза, она способствует превращению ангиотензина I (АI) в ангиотензин II (AII) и расщеплению брадикинина [16]. Ангиотензин II - очень мощный вазоконстриктор, связывающийся с рецепторами к ангиотензину II 1 типа [17]. В некоторых экспериментальных и клинических исследованиях была отмечена связь между ангиотензином II и эректильной функцией. Введение ангиотензина II в ригидные кавернозные тела у анестезированной собаки приводит к устранению эрекции [18]. Исследование интракавернозных концентраций ангиотензина II в различных фазах эрекции показало повышение его уровня во время детумесценции, по сравнению с эрекцией. Кроме того, было отмечено, что концентрация ангиотензина II в крови у больных органической ЭД достоверно выше, чем у здоровых. Эти данные указывают на то, что помимо симпатических медиаторов норадреналина и адреналина в развитии детумесценции большую роль играет и ангиотензин II [19-20]. Повышенный уровень АПФ может быть ответственным за усиленное выделение ангиотензина II кавернозной тканью [21], что приводит к увеличению детумесценции у носителей DD генотипа и снижению эффективности ингибиторов ФДЭ 5 типа.

Кроме того, высокий уровень АПФ при DD генотипе обусловливает ускоренный распад брадикинина, который участвует в стимуляции фермента эндотелиальной NO синтазы кавернозных тел, что в свою очередь вызывает выраженную эндотелиальную дисфункцию [22]. Заключение Таким образом, нам следует рассматривать существующие данные о генотипе АПФ (I/D) как важные и перспективные с точки зрения изучения патогенеза ССЗ и органической ЭД. Тесная связь между патогенетическими механизмами развития ЭД и ССЗ указывает на возможность существования общих генетических факторов риска. По мере углубления понимания патофизиологии ССЗ и ЭД мы сможем более глубоко понять генетические причины этих заболеваний и взаимосвязь между внешними воздействиями и геномом человека. Подобные данные могут создать новые возможности для раннего выявления и адекватного лечения ЭД у больных ССЗ. Наличие трех доступных на фармацевтическом рынке ингибиторов ФДЭ 5 типа с разными фармакокинетическими и клиническими свойствами, открывает широкие возможности практическому врачу для сексуальной реабилитации больных ЭД разного генеза, но также ставит конкретную задачу перед ним: какое лекарство необходимо выбирать при каждой клинической ситуации и как прогнозировать эффективность этих препаратов. В связи с этим, определение полиморфизма гена АПФ (I/D) может являться хорошим инструментом для прогнозирования эффективности пероральной фармакотерапии ЭД.