Сексуальная реабилитация больных после брахитерапии по поводу локализованного рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой сложную проблему современной медицины и практического здравоохранения, что обусловлено увеличением заболеваемости быстрыми темпами [1].

С усилением скрининг-контроля населения и внедрением современных методов диагностики число впервые диагностированных случаев РПЖ быстро увеличивается, при этом значительно возрастает процент пациентов с локализованной формой заболевания.

При лечении больных РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в современной онкологии – оперативный, лучевой, гормональный, а также их комбинация, однако, каждый метод лечения несёт высокий риск осложнений.

Таким образом, в настоящее время специалисты, занимающиеся проблемой лечения РПЖ, особенно ранних стадий, оказались перед проблемой выбора такого подхода, когда при адекватных затратах дос¬тигается максимальная эффективность при практически сохранном качестве жизни пациента. Одним из таких методов лечения в настоящее время позиционируется брахитерапия (БТ) предстательной железы.

БТ, по данным литературы, представляется как неагрессивный метод лечения РПЖ. Однако, несмотря на это, зачастую урологи сталкиваются с достаточно серьёзными осложнениями интерстициальной лучевой терапии.

Одним из основных факторов, влияющих на качество жизни пациентов после БТ, является эректильная дисфункция (ЭД) [2, 3, 4, 5]. Известно, что 16-48% мужчин после БТ страдают ЭД [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14], из них около 60% недовольны качеством своей сексуальной жизни, испытывая страх перед половым актом из-за возможной неудачи при физической готовности к восстановлению активности в половой жизни [15].

Все методы лечения ЭД могут быть применены у больных после БТ. Однако следует отметить, что эффективность некоторых из них, в первую очередь пероральных препаратов, существенно уступает таковой в общей популяции, что связано с сочетанным характером эректильных нарушений и выраженностью структурных изменений после БТ [16].

В настоящее время методом выбора в лечении больных с ЭД является применение пероральных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ 5), однако, для больных, перенесших БТ, достоверно не определено время начала терапии, отсутствуют обоснованные рекомендации длительности и дозирования применения вазоактивных препаратов. На сегодняшний день для клинического применения одобрено достаточно много препаратов группы ингибиторов ФДЭ 5, наиболее распространённые из них силденафил, тадалафил и варденафил. Механизм действия всех препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности фермента ФДЭ 5 [17]. В последние годы показания к применению ингибиторов ФДЭ 5 значительно расширились. Если раньше эти препараты применялись «по требованию», то сегодня ингибиторы ФДЭ 5 занимают важное место в профилактике и лечении органической ЭД, связанной с такими заболеваниями, как сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. Также в литературе имеются данные о высокой эффективности ингибиторов ФДЭ 5 в профилактике и лечении ЭД после нервосберегающей радикальной простатэктомии.

В основе реабилитации эректильной функции, в том числе и после БТ, лежит тактика ранней стимуляции притока крови к половому члену, что способствует более быстрому восстановлению половой активности вне зависимости от использования вспомогательных средств [18]. Это объясняется профилактикой гипоксии кавернозной ткани и нормализацией эндотелиальной функции кавернозных артерий. В качестве профилактики ЭД у данной категории больных широко распространена фармакотерапия ингибиторами ФДЭ 5.

Во многих зарубежных исследованиях получены положительные результаты использования ингибиторов ФДЭ 5 у больных после БТ [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25]. Так Losa A. и соавторы, используя препарат силденафил, по истечении 6 месяцев терапии отметили положительный результат в 77% [26], а Iversen P. и соавторы - в 50-60% случаев у пациентов после БТ [3]. Incrocci L. и соавторы оценили эффективность применения препарата тадалафил у 60 больных после интерстициальной лучевой терапии [27]. По данным проведённого исследования, показатели эректильной функции на фоне приёма тадалафила были достоверно выше, чем в группе пациентов, получавших плацебо. Положительный результат применения тадалафила был зарегистрирован в 67% случаев, при этом 48% пациентов отметили полное восстановление эректильной функции. В свою очередь Park J.L. и соавторы сравнили эффективность применения тадалафила и варденафила, как препаратов второй линии, при неэффективности силденафила у пациентов после БТ локализованного РПЖ [28]. В ходе исследования 33% пациентов имели существенный клинический ответ на приём тадалафила или варденафила, а более детальный анализ показал, что варденафил обладает более значимым положительным эффектом на показатели эректильной функции у данной категории больных [29].

Хороший результат в отношении восстановления эректильной функции после БТ на фоне приёма силденафила в своей работе отмечает Merrick G.S. и соавторы, по результатам которой эффективность проведённой терапии достигает 85%. На протяжении 6 лет после БТ 92% пациентов отметили сохранение эректильной функции, причём 53% из этих больных принимали ингибиторы ФДЭ 5, а 39% пациентов не получали специфическую фармакологическую терапию [30]. Учёный полагает, что у больных после БТ использование ингибиторов ФДЭ 5 так же эффективно, как и у больных с наличием ЭД другой этиологии. Кроме того, результаты лечения больных после БТ были сопоставимы с результатами лечения после двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии и значительно лучше, чем у больных после односторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии.

Schiff J.D. и соавторы в своём исследовании попытались оценить эффективность ингибиторов ФДЭ 5 в зависимости от сроков начала терапии. Было проведено обследование 210 пациентов после БТ по поводу локализованного РПЖ. Все больные были разделены на 2 группы. В первую группу исследования вошли 85 пациентов, которые начали приём ингибиторов ФДЭ 5 в течение первого года после имплантации члена, вторую группу составили 125 пациентов, которые начали приём препаратов спустя год после БТ. Динамика показателей эректильной функции на фоне проводимой терапии в первой группе была достоверно выше, чем во второй. Полученные результаты позволяют предположить, что фармакологическая поддержка эректильной функции после БТ более эффективна на ранних сроках после имплантации [16, 25].

При неэффективности пероральных ингибиторов ФДЭ 5 возможно применение других методов лечения, к которым относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, интрауретральное введение простагландина Е1 (ПГЕ1), комбинация перорального и интракавернозного применения вазоактивных препаратов, применение вакуумных устройств, а также установка протезов полового члена [19, 31, 32]. Инъекции вазоактивных препаратов (ПГЕ1, папаверин, фентоламин) являются достаточно эффективными в лечении пациентов с ЭД после БТ [33]. При такой терапии частота эрекций, достаточных для проведения полового акта, у пациентов с нормальной до операции эректильной функцией достигает 90% [31, 34]. Однако интракавернозная терапия имеет определённые недостатки, такие как болезненность процедуры, страх пациентов перед инъекциями, приапизм и кавернозный фиброз. Вакуумные устройства в ряде случаев эффективны, однако, ненатуральность получаемых эрекций делает этот метод лечения малопривлекательным для большинства пациентов. Установка протезов полового члена показана только тем пациентам, у которых все перечисленные выше методы терапии оказались неэффективными, это связано с инвазивностью и необратимостью данного метода лечения.

Таким образом, сохранение и повышение качества жизни, одной из составляющих которого является эректильная функция, является принципиальной задачей для пациентов после БТ локализованного РПЖ. На сегодняшний день нет чёткого алгоритма диагностики и лечения ЭД у пациентов после БТ, показаний к проведению того или иного метода лечения и выбору оптимального, что диктует необходимость дальнейшего исследования данной проблемы.

На кафедре урологии ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава» было изучено действие профилактического приёма варденафила на эректильную функцию и дальнейшая сексуальная реабилитация больных после БТ локализованного РПЖ.

Материалы и методы

В ходе стандартного обследования, включающего в себя сбор общемедицинского и сексологического анамнеза, общий осмотр, исследование гормонального статуса, ответы на анкету Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), были отобраны 34 пациента, страдающие локализованным РПЖ, с нормальной эректильной функцией, которым планировалось выполнение БТ. Все больные в зависимости от характера получаемой терапии были разделены на две сопоставимые группы. В группу 1 (основная группа) вошли 18 пациентов, которые в качестве лечения ЭД после БТ получали препарат варденафил в дозе 10 мг (через день). Все больные начали приём препарата на второй день после операции. В группу 2 (контрольная группа) вошли 16 пациентов, которые не получали специфическую терапию.

В исследование не включали больных, которым было проведено комбинированное лечение (сочетание БТ с дистанционной лучевой терапией или гормональной терапией). Также критериями исключения явились: наличие психических заболеваний, ЭД, имплантатов полового члена, активного воспалительного процесса (по клиническим или лабораторным данным), заболеваний гепатобилиарной системы, лекарственной, алкогольной или наркотической зависимости, состояний, которые могли осложнить проведение исследования, подвергнуть больного риску или помешать интерпретации результатов исследования.

Средний возраст больных в основной и контрольной группах не имел достоверных различий (63,06±6,94 и 64,36±3,25 соответственно, p=0,217).

Для объективной и количественной оценки сексуальной функции использовали наиболее распространённую в настоящее время анкету МИЭФ, а также вопрос для оценки общей эффективности лечения (GAO). 1-5 и 15 вопросы анкеты МИЭФ отвечают за эректильную функцию. Количество баллов эректильной функции МИЭФ, соответствующее 10 и менее, расценивали как тяжёлую ЭД, от 11 до 21 балла – ЭД средней степени тяжести, а от 21 до 25 баллов – лёгкой степени тяжести. Все пациенты в обеих группах до операции имели 26 и более баллов эректильной функции анкеты МИЭФ (26,01±1,04 баллов), что соответствовало нормальным значениям.

Через 6 месяцев после выполнения основной части запланированной работы с помощью других методов лечения была проведена сексуальная реабилитация у всех пациентов, включённых в исследование.

Результаты

Анализ полученных данных через 1 месяц исследования свидетельствовал о достоверном снижении количества баллов эректильной функции МИЭФ в обеих группах. Средний показатель эректильной функции МИЭФ в основной группе через 1 месяц составил 8,12±2,74 баллов и достоверно не отличался от аналогичных результатов в контрольной группе (7,25±2,88, р<0,05). При контрольном обследовании через 3 месяца среднее количество баллов МИЭФ в группе 1 составило 14,14±2,42, что оказалось достоверно выше по сравнению с контрольной группой, где не было отмечено тенденции к увеличению показателей (8,25±2,76). При контрольном обследовании через 6 месяцев мы отметили увеличение средних показателей эректильной функции МИЭФ в обеих группах. Однако количество баллов эректильной функции МИЭФ у больных группы 1 было значительно выше, чем в контрольной группе (18,30±2,62 против 10,12±2,34 соответственно). На основании вопросника GAO, улучшение эрекции было отмечено у 78% мужчин 1 группы, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 31%.

4 из 34 больных после БТ в связи с удовлетворённостью основным этапом лечения отказались от участия в дальнейшем исследовании и продолжали приём ингибиторов ФДЭ 5 по требованию. Остальным 30 больным предложили приём ингибиторов ФДЭ 5 в максимальных дозах (тадалафил 20 мг/сутки, варденафил 20мг/сутки, силденафил 100 мг/сутки). Все пациенты оценивали эффективность каждого препарата в течение двух недель с интервалом в 5 дней. С учётом эффективности (возможность проведения полового акта на фоне приёма препарата) и переносимости в дальнейшем пациенты выбирали себе препарат для длительной терапии, курс лечения продолжался в течение трёх месяцев. По истечении курса терапии 16 из 30 пациентов отметили достоверное улучшение качества эрекции на фоне приёма ингибиторов ФДЭ 5. Из них 6 человек отдали предпочтение тадалафилу, 8 – варденафилу и 2 – силденафилу.

При подробном анализе мы выявили что 13 (81,3%) больных, имеющих положительный результат от приёма ингибиторов ФДЭ 5, были из первой (основной) группы исследования. Данный факт позволяет говорить о том, что профилактический приём ингибиторов ФДЭ 5 повышает эффективность пероральной терапии у больных после БТ локализованного РПЖ.

Переносимость лечения была удовлетворительная. Наиболее частыми побочными эффектами при терапии ингибиторами ФДЭ 5 были следующие: головная боль – 3 (10,0%), диспепсия – 2 (6,7%), покраснение лица и шеи – 1 (3,3%), боль в спине – 2(6,7%). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата. Только в одном случае выраженность побочных эффектов заставила пациента прекратить приём препарата.

В итоге 12 из 16 больных, принимавших ингибиторы ФДЭ 5, хотели продолжать терапию. Остальные 4 пациентов отказались от дальнейшего использования препаратов по разным причинам: 1 – плохая переносимость, 1 - недостаточная эффективность, 2 – высокая стоимость препаратов.

На следующем этапе в 18 случаях (отсутствие эффекта на фоне приёма ингибиторов ФДЭ 5, отказ от дальнейшего использования ингибиторов ФДЭ 5) мы применили вторую линию терапии с использованием интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов (альпростадил). Эффективность препарата оценивали по шкале Юнема (0-6 баллов). Титрование дозы начинали от 5 мкг, в зависимости от эффективности и продолжительности уменьшали её до 2,5 мкг или увеличивали до 40 мкг. Эффективным применением препарата мы считали достижение эрекции 4 и более баллов по шкале Юнема. В ходе исследования 14 из 18 пациентов (71,4%) отметили положительный эффект от использования интракавернозных инъекций. Средняя эффективная доза вазоактивного препарата в группе составила 25,62±5,31 мкг. При подробном анализе мы выявили, что средняя эффективная доза вазоактивного препарата у больных из группы 1 была почти 2 раза ниже, чем из группы 2 (14,32±3,85 против 29,65±5,44 соответственно). Данный факт также свидетельствует о положительном влиянии ингибиторов ФДЭ 5 на состояние кавернозных тел у больных после БТ, что повышает реакцию на введение вазоактивных препаратов. Оставшимся 4 больным была предложена комбинированная терапия ингибитора ФДЭ 5 с интракавернозной инъекцией. Комбинация двух препаратов улучшала показатели эректильной функции и снижала эффективную дозу ингибитора ФДЭ 5 и альпростадила. В ходе исследования у 2 пациентов отмечен положительный эффект от комбинированной терапии. Остальным 2 пациентам было рекомендовано применение вакуумэрекционной терапии или хирургическое лечение в объёме фаллопротезирования.

Обсуждение

Таким образом, оценка эректильной функции после 6 месяцев курса лечения 34 больных, перенесших БТ локализованного РПЖ, позволила сделать несколько ценных научных и практических выводов, а также определить место профилактического приёма ингибиторов ФДЭ 5 у данной категории пациентов.

Результаты исследования показывают, что через 1 месяц у всех больных после БТ отмечается ухудшение показателей эректильной функции. Ослабление эрекции на ранних этапах после операции может быть обусловлено различными причинами. Во-первых, не все больные РПЖ психологически готовы к сексуальной активности в ранние сроки после операции. Во-вторых, отёк ткани предстательной железы, который возникает после операции, может влиять на функциональное состояние кавернозных тел. Наконец, уже на ранних сроках после БТ возможно специфическое лучевое воздействие на нервно-сосудистые пучки и кавернозную ткань полового члена, что может отразиться на качестве сексуальной жизни.

Однако к 3 месяцу лечения у пациентов, получающих варденафил, отмечается заметное улучшение эректильной функции, что подтверждает роль препарата в профилактике ЭД у больных после БТ локализованного РПЖ. Через 6 месяцев исследования мы отметили улучшение эректильной функции МИЭФ в обеих группах. Однако прирост показателей эректильной функции МИЭФ на фоне приёма варденафила был значительно выше. Таким образом, регулярный приём ингибиторов ФДЭ 5 является эффективным методом профилактики и лечения ЭД у больных после БТ локализованного РПЖ.

Также, используя все современные возможности терапии ЭД, нам удалось провести сексуальную реабилитацию у всех больных после БТ локализованного РПЖ (приложение №1). Подробный анализ результатов показал, что профилактический приём ингибиторов ФДЭ 5 сразу после операции повышает эффективность пероральной терапии ЭД и положительно влияет на состояние кавернозных тел у больных после БТ, что повышает реакцию на введение вазоактивных препаратов.

Заключение

Таким образом, наши данные, как и данные литературы последних лет, убедительно показали, что регулярный приём пероральных ингибиторов ФДЭ 5 является эффективным методом профилактики и лечения ЭД у больных после БТ локализованного РПЖ. Этот факт можно объяснить предотвращением развития ишемических изменений кавернозной ткани после лучевой терапии в результате улучшения её кровоснабжения. Несмотря на небольшое количество больных, участвовавших в исследовании, полученные данные свидетельствуют о перспективном развитии вопроса лечения ЭД у больных после БТ.

Список литературы

1. Parker SL, Tong T, Bolden S et al. Cancer statistics 1996. CA Cancer J Clin 1996;46:5.

2. Stone NN, Stock RG. Complications Following Permanent Prostate Brachytherapy. Eur Urol 2002;41:427-433.

3. Iversen P, Newling D, Kirby R, Eardley I. Sexual function: Quality of life issues in patients with locally advanced non-metastatic prostate cancer. Eur Urol Suppl 2002;1:26-32.

4. Litwin MS, Flanders SC, Pasta DJ, et al. Sexual functions and bother after radical prostatectomy or radiation for prostate cancer: multivariate quality of life analysis from CAPSURE. Cancer of the prostate strategic. Urologic Research Endeavor. Urology 1999;54:503.

5. Ofman US. Sexual quality of life in men with prostate cancer. Cancer 1995;75:1949.

6. Critz FA, Tarlton RS, Holiday DA. Prostate-specific antigen-monitored combination radiotherapy for patients with prostate cancer: 125I implant followed by external-beam radiation. Cancer 1995;75:2383.

7. Dattoli M, Wallner K, Sorace R, Koala J, Cash J, Awsta R, et al. 103Pd brachytherapy and external beam irradiation for clinically localized high-risk prostatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35:1-5.

8. Kaye KW, Olson DJ, Payne JT. Detailed preliminary analysis of iodine-125 implantation for localized prostate cancer using percutaneous approach. J Urol 1995;153:1020-5.

9. Wallner K, Roy J, Harrison L. Tumor control and morbidity following transperineal iodine-125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 1996;14:449-53.

10. Kao J, Stock RG, Stone NN. Long-term erectile function following real-time ultrasound-guided brachytherapy for prostate cancer. J Urol 2000;163:1276.

11. Incrocci L, van der Wielen GJ. Erectile Function after Prostate Brachytherapy. Eur Urol 2007;52:282-283.

12. Mabjeesh N, Beri A, Stenger A, Matzkin H, Chen J. Erectile function after permanent prostate brachytherapy: Long-term results. Eur Urol Suppl 2004;3:33.

13. Merrick GS, Galbreath RW, Butler WM, Wallner KE, Kurko BS, Anderson RL, Lief JH, Allen ZA. Erectile Function After Prostate Brachytherapy. J Urol 2006;175:959-960.

14. Seftel AA. Erectile Function After Prostate Brachytherapy. J Urol 2005;174:2299-2300.

15. Anderson RL, Merrick GS, Butler WM, Wallner KE, Galbreath RW, Kurko BS, Lief JH, Allen ZA. Erectile function following permanent prostate brachytherapy: Results of two prospective randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:S453.

16. Schiff J, Bar-Chama N, Cesaretti J, Stock R. Neo-adjuvant and adjuvant hormone suppression therapy adversely impacts erectile function after brachytherapy. Fertility and Sterility 2006;86:S28-S29.

17. Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, Stipetich RL, Abel LJ, Lief JH. Erectile function after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:893-902.

18. Stone NN, Cesaretti JA, Rosenstein B, Stock RG. Do high radiation doses in locally advanced prostate cancer patients treated with 103Pd implant plus external beam irradiation cause increased urinary, rectal, and sexual morbidity? Brachytherapy 2010;9(2):114-8.

19. Losa A, Nava L, Maga T, Rigatti L, Riva M, Zanoni M, Mangili P, Di Muzio N, Guazzoni G, Rigatti PJ. Quality of life and sexual function after palladium 103 prostate brachytherapy. Eur Urol Suppl 2002;1:46.

20. Rotella DP. Phosphodiesterase 5 inhibitors: current status and potential applications. Nat Rev Drug Discov 2002;1:674-82.

21. Canada AL, Neese LE, Sui D, Schover LR. Pilot intervention to enhance sexual rehabilitation for couples after treatment for localized prostate carcinoma. Cancer 2005;104:2689-2700.

22. Pahlajani G, Raina R, Phillippi A, Ochoa R, Zippe C. Early Intervention with PDE-5 Inhibitors Following Prostate Brachytherapy Improves Subsequent Erectile Function. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:S503.

23. Shemtov OM, Radomski SB, Crook J. Success of sildenafil for erectile dysfunction in men treated with brachytherapy or external beam radiation for prostate cancer. Can J Urol 2004;11:2450-5.

24. Montorsi F, Maga T, Strambi L, et al. Sildenafil taken at bedtime significantly increase nocturnal erection results of a placebo-controlled study. J Urol 2000;56:906-911.

25. Montorsi F, Salonia A, Briganti A, et al. Vardenafil for the treatment of erectile dysfunction: a critical review of the literature based on personal clinical experience. Eur Urol 2005;47:612-21.

26. Merrick GS, Butler WM, Lief JH, Stipetich RL, Abel LJ, Dorsey AT. Efficacy of sildenafil citrate in prostate brachytherapy patients with erectile dysfunction. Urol 1999;53:1112-6.

27. Montorsi F, Verheyden B, Meuleman E, et al. Long-term safety and tolerability of tadalafil in the treatment of erectile dysfunction. Eur Urol 2004;45:339-344.

28. Pahlajani G, Raina R, Jones JS, Burdick M, Ali M, Li J, Mahadevan A, Ciezki J, Zippe C. Early intervention with phosphodiesterase-5 inhibitors after prostate brachytherapy improves subsequent erectile function. BJU Int 2010; 12.

29. Incrocci L, Slagter C, Slob AK, Hop WCJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over study to assess the efficacy of tadalafil (Cialis®) in the treatment of erectile dysfunction following three-dimensional conformal external-beam radiotherapy for prostatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(Suppl):S38–9.

30. Park JL, Cesaretti JA, Kao J, Stone NN, Stock RG. Vardenafil is more efficacious than tadalafil for patient’s who requested an alternative to sildenafil following prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;3(66)(Suppl):S540.

31. Rosenberg MT, Adams PL, McBride TA, Roberts JN, McCallum SW. Improvement in duration of erection following phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy with vardenafil in men with erectile dysfunction: the ENDURANCE study. Int J Clin Pract 2009;63:27-34.

32. Peltier A, van Velthoven R, Roumeguare T. Current management of erectile dysfunction after cancer treatment. Curr Opin Oncol 2009;21(4):303-9.

33. Nehra A, Blute ML, Barrett DM, Moreland RB. Rationale for combination therapy of intraurethral prostaglandin E (1) and sildenafil in the salvage of erectile dysfunction patients desiring noninvasive therapy. Int j Impot Res 2002;14:S38-S42.

34. Brock G, Tu LM. Return of spontaneous erection during long-term intracavernosal alprostadil (Caverject) treatment. Urol 2001;57:536-541.

Д.м.н., проф. Гамидов Сафаил Исраил оглы, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра урологии, профессор; ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава», кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии с курсом клинической андрологии, профессор, т. 777-3028, e-mail: docand@rambler.ru

Д.м.н., проф. Чепуров Александр Константинович, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра урологии, профессор, т. 236-9625, e-mail: dr.perov@rambler.ru

Перов Роман Александрович, ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра урологии, аспирант, т. 8-903-585-5897, e-mail: dr.perov@rambler.ru