Консервативное лечение бесплодия

Возможности консервативного лечения бесплодия ограничены, однако в некоторых случаях оно является показанным.

При наличии гормональных нарушений возможно проведение заместительной терапии. При гипогонадотропном гипогонадизме показано применение хорионического гонадотропина, а при тяжёлых формах в сочетании с менопаузальным гонадотропином. При наличии гиперпролактинемии показано назначение бромкриптина. Назначение тестостерона при первичном гипогонадизме обычно не приводит к стимуляции сперматогенеза и проводится обычно в целях симптоматической компенсации гипосекреции андрогенов.

При наличии у пациентов антиспермальных антител в сыворотке в концентрации свыше 1:32 возможно назначение им иммуносупрессивной стероидной терапии на срок 3-6 месяцев.

При наличии у больного ретроградной эякуляции возможно назначение ему имипрамина, эфедрина и фенилпропаноламина, однако подобная терапия эффективна не во всех случаях. В последнее время для лечения данного состояния предложено проведение трансуретральных инъекций в области шейки мочевого пузыря, однако эффективность этой процедуры пока не доказана.

При неэффективности перечисленных методов возможно выделение сперматозоидов из мочи с целью применения их в вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).

Улучшение качества спермы

При наличии у больных плохого качества спермы возможно его улучшение после специальной обработки перед использованием в ВРТ.

При наличии бактериспермии показана соответствующая антибиотикотерапия.

Наличие бесплодия, наряду с наличием гипотрофии яичка, а также характерных жалоб, является показанием к оперативному лечению варикоцеле. Наиболее широко распространённым методом оперативного лечения варикоцеле является открытая операция Иванисевича, хотя в последнее время предложено большое количество менее инвазивных методик с применением лапароскопической, эндоваскулярной и микрохирургической техник.

После проведения оперативной коррекции варикоцеле улучшение показателей спермограммы отмечается в 60-70% случаев. Кроме того оперативное вмешательство позволяет предотвратить дальнейшее повреждение тканей яичек и улучшает функцию клеток Лейдига. Вазовазостомия и вазоэпидидимостомия

Проведение этих операций показано больным с обструкцией на уровне придатка яичка и семявыносящего канала. Операции проводятся с использованием микрохирургической техники.

После обнажения соответствующих образований проверяют проходимость проксимальных и дистальных по отношению к области обструкции протоков. Для этого аспирируют содержимое проксимального протока с последующим исследованием его на наличие сперматозоидов, а также вводят в дистальный проток 10 мл физиологического раствора или рентгеноконтрастного вещества.

При проведении вазовазостомии применяют анастамоз конец в конец с наложением двурядного шва. Первый ряд накладывают на внутренний слой с использованием нейлоновых нитей 10-0, а второй на наружный слой с применением нейлоновых нитей 9-0. При проведении вазоэпидидимостомии обычно накладывают анастомоз по типу конец в бок с применением двурядного шва аналогичного вышеописанному.

Данное вмешательство показано больным с обструкцией семявыбрасывающего протока, что может быть обнаружено при проведении ТРУЗИ, а в некоторых случаях и при проведении вазографии.

Технически данное вмешательство сводится к трансуретральной резекции области семенного бугорка. Резекцию следует производить крайне аккуратно, так как при этом возможно повреждение наружного сфинктера уретры.

Для получения сперматозоидов, которые в дальнейшем применяются для вспомогательных репродуктивных технологий используют различные методики.

Сперматозоиды, находящиеся в придатке яичка являются наиболее предпочтительными для применения в вспомогательных репродуктивных технологиях. При проведении данной процедуры придаток обнажается и под контролем микроскопа из него аспирируют содержимое. После микроскопического изучения полученной жидкости её замораживают.

Данный метод является технически более простым по сравнению с описанным выше, однако его эффективность несколько ниже, кроме того при его выполнении чаще отмечаются осложнения в виде повреждения яичка и придатка.

Формирование аутогенного сперматоцеле возможно у пациентов с неизлечимой обструкцией протоковой системы и сохранённым сперматогенезом, кроме того важно также наличие неизменённой влагалищной оболочки, в полости которой скапливаются сперматозоиды после формирования отверстия в белочной оболочке. В дальнейшем из сформировавшейся полости аспирируют содержимое. Кроме того возможно также формирование аллопластического сперматоцеле с применением силиконового резервуара. Данные методы применяют редко.

Получение сперматозоидов из яичка производят после нескольких неудачных попыток получения сперматозоидов из придатка, так как сперматозоиды в придатке являются более зрелыми и, соответственно, их применение является более предпочтительным. Техника данного метода аналогична технике открытой биопсии яичка с последующим забором сперматозоидов из полученной ткани с применением микрохирургических манипуляций. Обычно с целью получения сперматозоидов берут несколько образцов ткани яичка.

У пациентов с ретроградной эякуляцией возможно получение сперматозоидов из мочи, находившейся в мочевом пузыре во время эякуляции. У пациентов с анэякуляцией возможно получение сперматозоидов при применении электроэякуляции (трансректальная электрическая стимуляция) или при применении аппаратов для вибрационной стимуляции полового члена.

Искусственным оплодотворением называют помещение сперматозоидов непосредственно в шейку (внутришеечное оплодотворение) или в матку (внутриматочное оплодотворение). Данные лечебный метод наиболее показан парам, у которых при посткоитальном тесте не обнаруживаются сперматозоиды, при невыясненной причине бесплодия, а также при плохих показателях спермограммы (низкая концентрация и плохая подвижность).

Данные метод может применяться в сочетании с индукцией гиперовуляции у женщины, при этом частота зачатий достигает 17-20%. В случаях когда процедура искусственного оплодотворения оказалась неэффективной 3-6 раз показано проведение ВРТ.

Показаниями к применению вспомогательных репродуктивных технологий являются некорригируемая тяжёлая олигоспермия и азооспермия, а также идиопатическое бесплодие при неэффективности других лечебных методик. При проведении вспомогательных репродуктивных технологий яйцеклетки, полученные от партнёрши или донора, которые оплодотворяют сперматозоидами партнёра или донора. Оплодотворённые яйцеклетки впоследствии помещаются в женскую репродуктивную систему. Эффективность данных методов достигает 20% за цикл, а общая эффективность превышает 50%.

Данные метод заключается в оплодотворении яйцеклетки вне организма с последующим помещением её в матку. Для проведения этого метода необходимо от 50,000 до 500,000 подвижных сперматозоидов, поэтому он наиболее показан при наличии женского бесплодия трубного генеза, хотя в некоторых случаях он может быть применён и при сочетанном бесплодии.

После получения яйцеклеток к ним добавляют сперматозоиды из расчёта 100,000 на одну яйцеклетку. Через 48 часов эмбрионы обычно достигают 8-клеточного состояния, после чего 2-4 из них помещают в матку, а остальные замораживают для дальнейшего применения. Следует отметить, что данный метод является достаточно безопасным. Из особенностей протекания беременностей при подобном оплодотворении следует отметить повышенную частоту рождения близнецов.

Данный метод является черезвычайно технически сложным и дорогим и заключается в введении одного сперматозоида в одну яйцеклетку под контролем микроскопа. Показаниями к применению данного метода являются безуспешность всех других лечебных методик, а также невозможность выполнения оплодотворения In vitro в связи с недостаточным количеством или плохим качеством спермы, что бывает в большинстве случаев получения сперматозоидов из яичка или придатка. Яйцеклетка подвергается обработке гиалуронидазой для удаления лучистого венца, после чего с помощью микропипетки в неё вводится сперматозоид. После инкубации в течение 48 часов эмбрион помещают в матку.

Данный метод лечения применяют при идиопатическом бесплодии, то есть в тех ситуациях, когда проведённые обследования не позволили выявить причину бесплодия у данного больного. Для проведения эмпирической терапии применяли различные препараты, однако оценка их эффективности и сравнительной эффективности затруднена, так как в проведённых исследованиях приенялись различные критерии отбора больных, кроме того группа больных с идиопатической формой бесплодия весьма гетерогенна. Ещё одним важным ньюансом оценки эффективности лечения мужского бесплодия является то, что она зависит не только от больного, но и от его партнёрши. Наиболее широко известными препаратами, применяющимися в эмпирической терапии идиопатического бесплодия являются кломифен и антиоксиданты.

Clomiphene Citrate является синтетическим нестероидным антиэстрогенным препаратом, структурно напоминающим диэтилстильбэстрол. Его действие объясняют конкурентным связыванием с эстрогеновыми рецепторами гипоталамуса и гипофиза, что прерывает их ингибирующее влияние и приводит к усилению секреции ГРГ, ФСГ и ЛГ.

При применении данного препарата постоянно контролируют содержание гормонов крови, так как повышение уровня тестостерона оказывает угнетающее действие на сперматогенез.

Антиоксиданты. Одним из направлений исследования причин идиопатического мужского бесплодия является изучение вляния на сперматогенезсвободнорадикальных молекул, присутсвие которых приводит к перикисному окислению липидов мембраны сперматозоидов, таким образом повреждая их функцию. Во многих исследованиях показано наличие повышения уровня свободных радикалов в сперме мужчин с идиопатической формой бесплодия. В этой связи было предложено применять антиоксидантные препараты с терапевтической целью. Наиболее широкое применение нашёл витамин Е (400-1200 МЕ/сут), который способен значительно улучшать способность сперматозоидов к проникновению в яйцеклетку in vitro. Ещё одним препаратом из этой группы, эффективность которого в настоящее время изучается является глутатион.