В целом причины мужского бесплодия могут быть объяснены недостаточным объёмом эякулята, снижением концентрации спермы (олигоспермия, азооспермия), нарушением строения и подвижности сперматозоидов. Около 70% различных состояний, являющихся причиной мужского бесплодия, могут быть установлены на основании анамнеза, физикального осмотра, исследования гормонального статуса и спермы.

Анамнез

Первым этапом для диагностики бесплодия у мужчин является сбор подробного общемедицинского и урологического анамнеза. Следует уделить особое внимание длительности бесплодия, наличию в прошлом фертильности у пациента или партнёрши, а также проводившимся диагностическим и лечебным мероприятиям по поводу данного заболевания. После этого переходят к выяснению наличия у пациента в прошлом заболеваний и травм яичек, нарушений полового развития (раннее или позднее), воспалительных заболеваний мочевых путей, в том числе венерических, а также оперативных вмешательств на органах малого таза, контакта с радиацией. Следует также подробно собрать общемедицинский анамнез, включая наличие у пациента сахарного диабета, серповидно-клеточной анемии, заболеваний печени и почек, онкологических заболеваний, оперативных вмешательств. Различные заболевания и оперативные вмешательства могут приводить к временному нарушению гормонального статуса у больных с последующим нарушением фертильности.

Особое внимание следует уделять сексуальному анамнезу. При этом выясняют сексуальные привычки пары, уровень их знаний о физиологии женского менструального цикла и контрацепции, характер, длительность и частоту половой жизни больного, состояние его эректильной функции. По данным исследований оптимальной для зачатия частотой половых актов является 1 раз в 48 часов в середине цикла (это связано с тем, что длительность выживания сперматозоидов в матке составляет около 2-х дней).

При выяснении истории жизни больного уделяют внимание наличию у него вредных привычек и профессиональных вредностей. Большое значение имеет выявление приёма больным медицинских препаратов. Антиандрогенной активностью обладают такие препараты как спиронолактон, кетоконазол, циметидин, а также препараты для лечения РПЖ. Тетрациклин приводит к снижению уровня тестостерона крови на 20%, а нитрофурантоин угнетает сперматогенез. Доказанным отрицательным действием на фертильность обладают также такие препараты как сульфасалазин, колхицин, метотрексат, фенитоин, тиоридазин, а также блокаторы кальциевых каналов и противоопухолевые препараты. Также выясняют наследственность больного, уделяя особое внимание наличию у его ближайших родственников крипторхизма, атрофии яичек и других врождённых дефектов.

Осмотр

При проведении осмотра особое внимание уделяют состоянию яичек, полового члена, вторичных половых признаков. При наличии необходимости, основанной на данных анамнеза, проводят обследование и других органов и систем.

Пальпация яичек проводится тремя или шестью пальцами, при этом отмечают болезненность, размеры, форму и консистенцию яичек. Длина яичек в норме превышает 4 см, а их объём (чаще выясняемый при проведении УЗИ) 20 см3. Тщательно исследуют головку, тело и хвост придатка, отмечая его болезненность, наличие уплотнений и кистозных образований. Также пальпаторно обследуют семенной канатик и семявыносящий проток с целью выявления расширения вен лозовидного сплетения (при выполнении пробы Вальсальвы), а также наличия семявыносящего протока, уплотнений и узлов в нём.

При осмотре и пальпации полового члена обращают внимание на наличие аномалий, способных препятствовать осуществлению полового акта и зачатию (эпи- и гипоспадии, искривления, образование бляшек).

При проведении ректального исследования возможно выявление кист в простате, а также уплотнённых семенных пузырьков, что может свидетельствовать в пользу наличия у больного обструктивной формы бесплодия.

Также при общем осмотре возможно выявление признаков гормональной патологии (евнухоидное телосложение при гипогонадизме, центральное ожирение и стрии при синдроме Кушинга, гинекомастия и галакторея в сочетании с головными болями и нарушениями зрения при опухолях гипофиза). Кроме того выясняют размеры печени и наличие увеличения лимфоузлов.

Лабораторные исследования

Обязательные лабораторные исследования
Анализ спермы
Исследование спермы является основным элементом обследования мужчин, страдающих бесплодием. Образец получают в результате мастурбации в чистом, сухом и стерильном контейнере (пробирке) или при половом акте с использованием специальных презервативов. До взятия анализа пациенту следует воздерживаться от эякуляции в течение 2-3 дней для максимизации качественных характеристик спермы. Каждый день воздержания приводит к увеличению объёма спермы в среднем на 0,4 мл и увеличению числа сперматозоидов на 10-15 млн в сроки до 7 дней. Образец должен быть исследован в течение 2 часов после получения. Для оценки колебаний количества и качества спермы следует исследовать 2-3 образца, взятые с перерывами не менее 3 дней. При исследовании оценивают множество различных параметров, в том числе объём эякулята и концентрация сперматозоидов, качество, подвижность и строение сперматозоидов.

Объём эякулята.

Нормальный объём эякулята составляет 1,5-5,0 мл. Снижение объёма эякулята имеет место у пациентов с ретроградной эякуляцией, отсутствием семенных пузырьков, при обструктивном бесплодии, гипогонадизме. Увеличение объёма эякулята отмечается редко и обычно связано с наличием в нём примесей (обычно мочи).

Качество спермы.

Сперма первично представляет из себя коагулят, который разжижается через 5-25 минут под действием простатических ферментов. Нарушение первичной коагуляции спермы может быть вызвано обструкцией семявыносящих протоков или отсутствием семенных пузырьков?

Концентрация сперматозоидов

Нормальная концентрация сперматозоидов составляет более 20 млн/мл или 50-60 млн в эякуляте в целом. Олигоспермией называют снижение концентрации сперматозоидов ниже 20 млн/мл, тяжёлой олигоспермией - ниже 5 млн/мл, азооспермией отсутствие сперматозоидов в эякуляте, а полизооспермией чрезмерную концентрацию сперматозоидов. Для подтверждения азооспермии проводят центрифугирование эякулята с последующим исследованием. Кроме того следует исследовать постэякуляторную мочу на наличие в ней сперматозоидов. Азооспермия обычно является следствием обструкции семявыносящих канальцев.

Подвижность сперматозоидов.

Подвижность сперматозоидов оценивают по числу сперматозоидов, передвигающихся при помощи жгутика при исследовании в фазово-контрастном или световом микроскопе. Подвижность оценивают как нормальную при наличии более 60% подвижных сперматозоидов. Используют также следующую шкалу: 0 - отсутствие движения, 1 - вялое движение, 2 - медленное движение не по прямой, 3 - движение по прямой, 4 - высокая скорость движения. Астеноспермией называют снижение процента сперматозоидов с характеристикой движения 2-4 менее 50%. Причинами нарушения подвижности могут быть пиоспермия, антиспермальные антитела, варикоцеле, нарушения структуры сперматозоидов и частичная обструкция семявыносящих путей.

Морфология сперматозоидов.

Головка, акросома, тело и хвост сперматозоидов исследуются при фазово-контрастной микроскопии после окраски по Папаниколау. Должны быть осмотрены не менее 200 сперматозоидов. Более 60% сперматозоидов должны иметь нормальное строение и менее 2-3% могут быть незрелыми. Тератоспермией называют содержание нормальных сперматозоидов менее 30%.? К повышению числа незрелых сперматозоидов приводит воздействие тепла, радиации или инфекционных факторов. При увеличении содержания в сперме круглых клеток (более 5-10 в поле зрения), которые могут являться как незрелыми сперматозоидами так и лейкоцитами, проводят иммуногистохимические реакции. Повышенное количество лейкоцитов (более 1 млн/мл - пиоспермия) может свидетельствовать о воспалительном процессе в семявыносящих путях или половых железах.

Биохимическое исследование спермы.

При данном исследовании определяют содержание в сперме цинка, фруктозы, щелочной фосфатазы, альфа-глюкозидазы.

При нормальном результате анализа пациентам рекомендуют повторить биохимическое исследование спермы через 4 месяца. При наличии сниженных показателей и отсутствии явных признаков заболеваний, являющихся причиной данного состояния рекомендуют повторить анализ через 1 месяц. В начале 80-х годов была предложена методика компьютерного анализа спермы. Данная исследование позволяет получить объективные данные о подвижности сперматозоидов, однако высокая стоимость аппаратуры и недостатки самого метода ограничивают его клиническое применение.

Исследование гормонального статуса.

Менее трёх процентов случаев мужского бесплодия являются следствием чисто гормональных нарушений, несмотря на это обязательным элементом обследования больных является определение уровня ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина в сыворотке крови. Отклонения данных показателей от нормы могут свидетельствовать о наличии патологии гипоталамуса, гипофиза или яичек. Понижение уровня тестостерона при повышении уровней ФСГ и ЛГ в сочетании с олиго- или азооспермией свидетельствует о наличии первичного гипогонадизма (генетические или приобретённые поражения яичек). Понижение уровня тестостерона в сочетании со снижением уровней ФСГ и ЛГ свидетельствуют о наличии поражения гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропный гипогонадизм, надъяичковое бесплодие) и являются показанием для исследования данных образований.

Кроме того, всем больным показано проведение УЗИ мошонки и допплерографии сосудов семенного канатика.

Дополнительные методы обследования

При наличии олиго- и азооспермии все случаи олиго- и азооспермии могут быть разделены на обструктивные и необструктивные. Пациентам с подозрением на наличие обструкции (нормальные размеры яичек, воспалительные заболевания и операции на половых органах в анамнезе, нормальный уровень гормонов, изменение биохимических показателей эякулята, в первую очередь снижение или отсутствие фруктозы) наиболее показано проведение ультразвукового обследования, биопсии яичек и вазографии. При отсутствии подозрений о наличии обструкции необходимо проведение генетического исследования.

Ультразвуковое исследование

При обследовании больных с бесплодием наибольшее значение имеют трансректальное УЗИ и УЗИ мошонки.

Трансректальное УЗИ

Данное исследование показано пациентам с азооспермией или тяжёлой олигоспермией, а также при высокой кислотности эякулята и отсутствии в нём фруктозы с целью обнаружения полной или частичной обструкции семявыводящих путей. Кроме того при проведении данного исследования возможно выявление отсутствия семенных пузырьков.

При проведении трансректального УЗИ оценивают предстательную железу, семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки. Семявыбрасывающие протоки в норме имеют ширину 3-8 мм и длину 2-3 см. В пользу наличия обструкции на уровне семявыбрасывающего протока свидетельствует увеличение семенных пузырьков (>1,5 см в передне-заднем размере), что может являться следствием наличия камней, стеноза или интрапростатических кист. Диагноз ТРУЗИ предстательной железы может быть подтверждён при исследовании пунктата семенных пузырьков, в котором обнаруживают большое количество сперматозоидов. Кроме того во время пункции возможно проведение везикографии, для подтверждения диагноза обструкции семявыбрасывающего протока.

УЗИ мошонки

УЗИ мошонки проводят с целью изучения состояния яичек, придатка и семенного канатика. Данный метод играет большую роль в обнаружении изменения размеров яичек, их объёмных образований, а при сочетании с допплерографией и особенностей их кровоснабжения, в том числе в обнаружении варикоцеле.

Вазография

Вазогрфия это метод, предназначенный для оценки проходимости протоковой системы, при этом оценивают проходимость только семявыносящего и семявыбрасывающего протоков, а также строение семенных пузырьков. Абсолютным показанием к проведению вазографии является азооспермия при обнаружении зрелых сперматид в биоптате яичек и наличии как минимум одного пальпируемого семенного канатика. Относительным показанием является олигоспермия при нормальных результатах биопсии яичка, наличии антиспермальных антител и снижении вязкости спермы. Проведение вазографии возможно открытым способом или при чрезкожной пункции. Наличие проходимых семявыносящих протоков хотя бы с одной стороны позволяет исключить обструкцию в качестве причины азооспермии.

Биопсия яичек

Показаниями к проведению биопсии яичек в настоящее время являются необходимость исключения наличия частичной или полной обструкции у пациентов с тяжёлой олигоспермией или азооспермией, прогнозирование эффективности терапии гонадотропинами у пациентов с гипогонадизмом, кроме того биопсия яичек может быть элементом лечения, когда применяется с целью получения сперматозоидов. Наиболее часто биопсию проводят открытым способом под местной анестезией.

Полученный материал подробно исследуют с целью определения причины бесплодия. Оценивают состояние герминогенных клеток, клеток Сертоли, семенных канальцев и клеток Лейдига.

У пациентов с надъяичковыми формами бесплодия отмечают атрофические изменения, что связано с недостаточностью гонадотропной стимуляции. При наличии препубертатного гипогонадотропизма отмечаются мелкие, незрелые семенные канальцы с тонкой базальной мембраной. В то же время у пациентов с постпубертатным гипогонадотропизмом отмечаются сморщенные канальцы с утолщенной, гиалинизированной базальной мембраной.

При первичной недостаточности яичек возможно обнаружение различных феноменов. При наличии неизменённых канальцев и клеток Лейдига и Сертоли, с нормальной базальной мембраной следует подозревать наличие нарушений созревания герминогенных клеток. При синдроме клеток Сертоли отмечаются нормальные канальцы, выстланные вакуолизированными клетками Сертоли, в отсутствие герминогенных элементов. Синдром Кляйнфельдера характеризуется снижением числа сперматогоний, гипоплазией герминогенных клеток, атрофией клеток Сертоли, деформацией канальцев и гиперплазией клеток Лейдига. При крипторхизме имеют место маленькие, незрелые канальцы, сперматогонии различного размера и гиалинизированная базальная мембрана.

Подъяичковая обструкция приводит к увеличению диаметра канальцев, утолщению базальной мембраны, а также снижению числа клеток Сертоли и сперматид, хотя в некоторых случаях при гистологическом исследовании не удаются обнаружить какие-либо отклонения.

Генетические исследования

Проведение генетических исследований показано больным с тяжёлой олигозооспермией и азооспермией необструктивного генеза. Наиболее широко распространёнными генетическими аномалиями, способными привести к бесплодию являются муковисцидоз, микроделеции Y-хромосомы и нарушения кариотипа. В этой связи при генетических исследованиях анализируют количество хромосом, структуру Y-хромосомы (AZF участок), а также наличие изменений в гене, ответственном за развитие муковисцидоза. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи данного заболевания потомству мужского пола, о чём необходимо информировать пациентов.

При нормальном количестве сперматозоидов Диагностика возбудителей урогенитальных инфекций

Посев эякулята или проведение ПЦР проводится при пиоспермии и в случае идиопатического характера снижения фертильности. При превышении концентрации бактерий выше 103 устанавливается диагноз бактериспермия и проводится антибактериальное лечение.

Посткоитальный тест

Отклонения в результатах посткоитального теста отмечаются у 10% пар, страдающих бесплодием. Показаниями к проведению посткоитального теста являются повышенная вязкость спермы, снижение или увеличение объёма эякулята при нормальном содержании сперматозоидов, а также бесплодие невыясненной этиологии.

Техника проведения теста заключается в исследовании шеечной слизи женщины, находящейся в середине менструального цикла, после коитуса на наличие в ней сперматозоидов. В норме обнаруживают от 10 до 20 сперматозоидов в одном поле зрения.

Отклонения в результатах теста могут являться следствием наличия антиспермальных антител, аномалий структуры сперматозоидов, гормональных нарушений, генитальных инфекций, низкой концентрации сперматозоидов, а также нарушений состава шеечной слизи. При нормальном результате теста показано проведение исследований функции сперматозоидов и их способности проникать в яйцеклетку.

Тест выявления антиспермальных антител

Сперматозоиды содержат уникальные антигены, которые не узнаются имунной системой в качестве "своих", так как они формируются уже после полового созревания. В норме они защищены от иммунного поражения наличием гематотестикулярного барьера. При нарушении гематотестикулярного барьера возможно формирование антител к сперматозоидам, что нарушает их подвижность и способность к оплодотворению яйцеклетки. Среди причин развития данного состояния наибольшее значение имеют обструкция семявыносящих протоков, орхит, перекрут семенного канатика, крипторхизм, травма яичка и варикоцеле.

По данным некоторых авторов примерно у 60% пациентов, которым была сделана вазэктомия имеются антиспермальные антитела, однако их клиническое значение не вполне ясно. Обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови или в секретах половых желёз имеет меньшее значение, по сравнению с обнаружением антител, соединённых с сперматозоидами.

Подозрение о наличии антиспермальных антител возникает при обнаружении повышенного склеивания сперматозоидов, необъяснимого снижения их подвижности или при наличии отклонений в посткоитальном тесте.

Для обнаружения антиспермальных антител применяют различные методики, такие как радиоимунный анализ (РИА) и твёрдофазный иммуноферментный анализ (тИФА).

Исследование функции сперматозоидов

Показаниями к проведению исследования функции сперматозоидов являются подозрения о наличии первичной патологии сперматозоидов, а также отсутствие результатов других методов исследования. При проведении данного исследования изучают особые функции сперматозоидов, такие как способность к капацитации и акросомной реакции, присоединению к яйцеклетке и проникновению в неё.

Исследование капацитации проводится с помощью обнаружения повышенной подвижности сперматозоидов, в норме отмечаемой после неё.

Исследование акросомальной реакции проводится при добавлении к сперматозоидам индуцирующих веществ с последующим наблюдением при помощи микроскопа. В норме более 15% сперматозоидов осуществляют акросомальную реакцию.

Исследование пенетрационной способности сперматозоидов предназначено для оценки. В норме прозрачная зона препятствует проникновению в яйцеклетку более одного сперматозоида, в связи с чем при проведении данного исследования применяют яйцеклетки хомяка с удалённой прозрачной зоной, которые инкубируют вместе со спермой больного после чего подсчитывают количество сперматозоидов, проникших в яйцеклетки. В норме их число превышает 5 в каждой яйцеклетке.

Исследование осмотической устойчивости сперматозоидов служит для различения живых, но неподвижных сперматозоидов от мёртвых. Мёртвые сперматоциты способны поддерживать осмотический градиент и не подвергаются лизису в гипоосмотической среде.