Распространённость, этиология и патогенез мужского бесплодия

В США от 10 до 15% супружеских пар являются бесплодными, в соответствии с 12-месячным критерием (следует отметить, что в 23% подобных пар имеет место зачатие в течение 2 лет, а в 10% в течение 4-х). Это свидетельствует о том, что примерно 1 из 25 американцев страдает бесплодием. Примерно в 90% случаев это связано со снижением количества и качества сперматозоидов.

Данные о распространённости мужского бесплодия различаются в различных регионах мира. Среди европейских стран наибольшая распространённость данного заболевания отмечена в Великобритании, а наименьшая в Финляндии. К факторам, влияющим на эти показатели относят социальные, экологические особенности тех или иных регионов, а также генетические особенности тех или иных популяций.

В последнее время ведётся много споров о том с чем связано снижение качества спермы и фертильности у мужчин в наше время по сравнению с 40-ми годами 20 века. Средние показатели содержания сперматозоидов за этот период снизились с 113 млн/мл до 66 млн/мл. К числу причин этого явления относят ухудшение экологии, изменение методов подсчёта и др.

Этиология и патогенез мужского бесплодия

Условно все причины мужского бесплодия могут быть разделены на надъяичковые, яичковые и подъяичковые.

Надъяичковые формы мужского бесплодия

Гипоталамические

Заболевания гипоталамуса ведут к возникновению гипогонадотропного гипогонадизма, что связано с нарушением секреции ГРГ. При этом различают:

Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм

Нарушение секреции ГРГ в отсутствие определяемой причины может иметь место как изолированно, так и в сочетании с редко встречающимся синдромом Kallmann, который включает многие врождённые аномалии (нарушения зрения, обоняния и слуха и др.). Синдром Prader-Willi характеризуется ожирением, олигофренией, маленькими размерами ног и рук в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом. Причиной данного заболевания является делеция плеча 15 хромосомы.

Синдром Laurence-Moon-Biedl. У пациентов с данным синдромом имеют место пигментная ретинопатия и полидактилия. Другие состояния. Многочисленные поражения и заболевания могут вести к нарушению функции гипоталамуса, в том числе опухоли ЦНС, кровоизлияния в височной доле, а также приём лекарств (в первую очередь антагонистов дофамина).

Гипофизарные

Гипофизарная недостаточность может быть как врождённой, так и приобретённой, связанной с наличием опухоли, нарушений кровообращения, радиационным или инфекционным поражением. Гормонально-активные опухоли гипофиза могут привести к нерегулируемому выделению гонадотропных гормонов или пролактина.

Пролактинома

Пролактин-синтезирующая аденома гипофиз является самой распространённой формой гормонпродуцирующих опухолей этого органа. На фоне высокого уровня секреции пролактина у пациентов обычно имеют место гинекомастия и галакторея. Сдавление зрительного перекреста может приводить к выпадению боковых полей зрения.

Изолированная недостаточность ЛГ (фертильные евнухи)

При наличии снижения секреции ЛГ на фоне нормальной секреции ФСГ пациенты имеют евнухоидный внешний вид, что связано с низким уровнем выработки тестостерона. В то же время, несмотря на сниженный объём эякулята, фертильность у этих больных в некоторых случаях может быть сохранена.

Изолированная недостаточность ФСГ

Является крайне редкой причиной бесплодия. У пациентов имеет место олигоспермия при нормальном уровне ЛГ и тестостерона.

Болезнь Кушинга

При гиперпродукции АКТГ засчёт отрицательной обратной связи между уровнем кортизола и АКТГ в крови и синтезом ГРГ отмечается снижение его секреции, приводящее к снижению секреции ЛГ и ФСГ с развитием бесплодия. Аналогичные явления имеют место и при синдроме Кушинга.

Поражение других органов

Гипоталамо-гипофизарная ось может быть повреждена при наличии гормонально-активных периферических опухолей, а также при воздействии экзогенных факторов.

Недостаточность или избыток глюкокортикостероидов. Заболевания, сопровождающиеся избытком глюкокортикостероидов обсуждены выше. Недостаточность синтеза глюкокортикостероидов может быть связана с ферментной недостаточностью, а также с приобретённой патологией надпочечников. При ферментных нарушениях отмечается гиперсекреция АКТГ, что вызывает гиперсекрецию тестостерона в надпочечниках и угнетение синтеза ГРГ. Дети с подобными заболеваниями имеют небольшой рост, атрофичные, плотные яички. Избыток эстрогенов имеет место при некоторых формах негерминогенных опухолей яичек (сертолиомы, лейдигомы), печёночной недостаточности и ожирении. Эстрогены оказывают угнетающее действие на синтез гипофизарных гонадотропинов. Ятрогенные причины: лекарственный кушингоподобный синдром.

Яичковые формы мужского бесплодия

Первичное поражение яичек может быть генетическим (врождённым) и приобретённым.

4.2.1. Генетические нарушения

Большая часть генетических нарушений, приводящих к поражению яичек связана с аномалиями половых хромосом, хотя возможны и аутосомные нарушения.

Около 7% бесплодных мужчин имеют хромосомные нарушения, в то время как в целом по популяции этот показатель составляет около 0,6%. Всем пациентам с азооспермией или тяжёлой олигоспермией, среди которых частота хромосомных нарушений достигает 10-15%, показано исследование кариотипа.

Синдром Кляйнфельдера

Синдром Кляйнфельдера является наиболее распространённой генетической (хромосомной) причиной бесплодия у мужчин, его распространённость составляет 1 случай на 500-1000 новорождённых мальчиков и он составляет примерно 2/3 от общего числа хромосомных аномалий, приводящих к бесплодию. При этом заболевании имеет место кариотип 47,XXY (классическая форма) или с большим числом X-хромосом (вариантные формы). При этом отмечается первичное недоразвитие яичек и большинства пациентов имеет место азооспермия. Больные имеют евнухоидное телосложение, маленькие плотные яички, нередко имеет место гинекомастия. В то же время у большинства пациентов имеют место нормальные уровни гонадотропных гормонов и тестостерона. Более того, большинство пациентов имеют нормальное мужское либидо, потенцию и способны испытывать оргазм.

Другими хромосомными аномалиями, при которых имеет место первичное поражение (недоразвитие) яичек являются синдром извращённого пола XX, синдром XYY, синдром Нунан (мужской синдром Тернера), синдром миотонической дистрофии и др.

Негенетические (приобретённые) поражения яичка Варикоцеле

Варикоцеле – это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздьевидного сплетения. Название «варикоцеле» происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает «венозный узел» и греческого слова kele – опухоль, и все вместе значит «опухоль из венозных узлов». Чаще всего развивается варикоцеле слева.

Варикоцеле встречается у 15% мужчин и является причиной бесплодия в 30-35% случаев, являясь наиболее частой корректируемой причиной бесплодия.

Варикоцеле нередко протекает бессимптомно и обнаруживается при обращении пациента по поводу бесплодия. В качестве возможных причин развития бесплодия при варикоцеле рассматриваются наблюдающиеся при нём гипертермия (оптимальная температура, необходимая для активности ферментов, участвующих в сперматогенезе, составляет около 34 градусов) и гипоксия тканей яичка, воздействие на яичко гормонов надпочечников и других эндокринных факторов, а также аутоимунные поражения. При этом отмечаются самые разнообразные изменения спермограммы.

Бесплодие, наряду с наличием болей, гипотрофии яичка, а также осложнённого варикоцеле является показанием к оперативной коррекции варикоцеле. После операции у 40-70% пациентов отмечаются улучшения в спермограмме и 40% из больных, страдавших бесплодием до операции излечиваются от него в результате данного вмешательства. лечение варикоцели >>

Крипторхизм и анорхизм

По различным оценкам у 3-5% доношенных новорожденных имеет место неопущение яичка(ек) (крипторхизм или анорхизм) и лишь у 1% это сохраняется до 1 года. Факторами риска в развитии крипторхизма являются наследственность и недоношенность. Степень выраженности поражения яичка пропорциональна длительности его нахождения вне мошонки. Морфологически отмечается снижение числа клеток Лейдига и угнетение сперматогенеза. В качестве причин развития бесплодия, помимо воздействия повышенной температуры подозревают также первичные дефекты структуры яичек (как опустившегося, так и неопустившегося).

Травма

Травма яичек является второй по распространённости причиной приобретённого бесплодия. Наиболее часто фертильность нарушается при травматическом поражении обоих яичек, однако в некоторых случаях при травматическом повреждении одного яичка впоследствии развивается аутоимунное поражение другого яичка, что является следствием нарушения гематотестикулярного барьера.

Синдром клеток Сетоли (Sertoli-cell-only syndrome)

При данном состоянии имеет место полое отсутствие герминативных клеток, при этом семенные канальцы выстланы только клетками Сертоли, а межуточная ткань яичка имеет нормальное строение. При обследовании подобных больных отмечают нормальные уровни ЛГ и тестостерона на фоне значительного повышения ФСГ, а также азооспермию. Причины развития данного состояния неизвестны.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты в большей степени поражают наиболее интенсивно делящиеся клетки, в том числе и сперматогонии. Наиболее токсичными для сперматогенеза являются алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид.

Воздействие радиации

В то время как клетки Лейдига являются радиорезистентными, герминогенные клетки и клетки Сертоли обладают значительной радиочувствительностью. При сохранении жизнеспособности герминогенных клеток фертильность может восстановиться в течение нескольких лет. В течение срока от полугода до двух лет пациентам рекомендуют воздержаться от зачатия ребёнка в связи с возможностью мутагенного эффекта на сперматозоиды радиационного воздействия. Даже в случаях, когда яички экранированы, радиационное воздействие на области ниже диафрагмы потенциально может привести к развитию бесплодия, что связано с образованием и попаданием в местный кровоток свободных радикалов.

Орхит

Наиболее частой причиной изолированного орхита являются поражения вирусами паротита, эхо вирусами, а также арбовирусами группы В. У 25% взрослых, заболевших паротитом развивается орхит, из них в двух третях случаев он является односторонним, а в одной трети двусторонним. При этом после выздоровления бесплодие развивается у 25% больных, перенесших односторонний орхит и у 35% перенёсших двустороннее поражение.

Среди других возможных причин развития приобретённых поражений яичка в литературе упоминаются серповидно-клеточная анемия, коллагенозы, гранулематозные процессы (лепра и саркоидоз). Способствуют развитию бесплодия употребление алкоголя и курение. Курение приводит к снижению подвижности сперматозоидов, нарушениям их числа и структуры, механизмы формирования этих изменений до конца не выяснены. Употребление алкоголя ведёт к нарушению уровня тестостерона, наиболее частой причиной этого являются нарушения функции печени.

Несмотря на тщательное обследование примерно у 25% больных не удаётся установить причину бесплодия.

Подъяичковые формы мужского бесплодия

В большинстве случаев при подъяичковых формах мужского бесплодия имеет место нарушение транспорта сперматозоидов по протоковой системе, которое может быть как приобретённым так и врождённым. Данные нарушения являются причиной бесплодия примерно в 7% случаев. Кроме того может иметь место нарушение подвижности сперматозоидов в связи со структурными нарушениями или другими поражениями.

Муковисцидоз

Муковисцидоз является самым распространённым генетическим заболеванием в европеоидной популяции. При данном заболевании часто имеет место двустороннее отстутсвие семявыносящего протока. Кроме того одно или двустороннее отсутствие семявыносящего протока может иметь место и в отсутствие муковисцидоза. Для установления данного диагноза часто бывает достаточно пальпации элементов семенного канатика, однако всем подобным больным следует проводить УЗИ брюшной полости, так как у них нередко имеют место аномалии строения почек.

Приобретённая обструкция семявыносящих протоков

Наиболее часто развивается в результате инфекционного поражения, в том числе хламидийного, гоноррейного и туберкулёзного. Другими причинами обструкции могут являться травма, в том числе ятрогенное повреждение при проведении оперативных вмешательств на органах мошонки и малого таза.

Ретроградная эякуляция

Данное состояние связано с нарушением закрытия шейки мочевого пузыря в момент эякуляции. Причинами ретроградной эякуляции могут являться оперативные вмешательства на предстательной железе, прямой кишке и забрюшинном пространстве, приём антагонистов альфа-адренорецепторов, сахарный диабет, рассеянный склероз и травмы спинного мозга. Диагноз устанавливают на основании обнаружения сперматозоидов в моче после эякуляции.

Синдром нарушения подвижности ресничек эпителия

Может быть изолированным или быть частью синдрома Картагенера, включающего также полную инверсию внутренних органов. В связи со структурными нарушениями реснички сперматоцитов и клеток эпителия дыхательных путей теряют способность к совершению колебательных движений. У пациентов имеют место синуситы, бронхоэктазы и бесплодие.

Антиспермальные антитела

Антиспермальные антитела могут поражать сперматозоиды и приводить к нарушению их подвижности, что затрудняет достижение сперматозоидами яйцеклетки. Наличие антиспермальных антител у пациента или партнёрши может иметь место в качестве основной причины бесплодия (изолированное имунное бесплодие), на долю которого приходится до 10% бесплодных браков, или являться сопутствующим состоянием при различных заболеваниях генитальной сферы (в первую очередь при варикоцеле, обструкции семявыносящих протоков и воспалительных заболеваниях).

Наши опытные специалисты лечат большинство распространенных мужских болезней, среди которых варикоцеле 3 степени