Аналитическая статья о эректильной дисфункции

Erectile Dysfunction Prevalence, Time of Onset and Association with Risk Factors in 300 Consecutive Patients with Risk Factors in 300 Consecutive Patients with Acute Chest Pain and Angiografically Documented Coronary Artery Disease

Francesco Montorsi, Alberto Briganti, Andrea Salonia, Patizio Rigatti, Alberto Margonato, Andrea Macchi, Stefano Galli, Paolo M. Ravagnani, Piero Montorsi

Department of Urology, University Vita de Salute-San Raffaele, Via Olgettina, 60, 20132 Milan, Italy
Department of Cardiology, University Vita de Salute-San Raffaele, Milan, Italy
Institute of Cardiology, University of Milan, Centro Cardiologico Monzino, Milan, Italy

Распространённость, время появления и связь с факторами риска эректильной дисфункции у 300 пациентов с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённой патологией коронарных артерий

Цели:Целью данного исследования являлась оценка распространенности, времени появления и связи с факторами риска эректильной дисфункции у пациентов с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённой патологией коронарных артерий.

Методы:Были обследованы 300 пациентов с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённым поражением коронарных артерий с применением полуструктурного опроса, при этом оценивались медицинский и сексуальный анамнез, IIEF и другие методы исследования.

Результаты: Средний возраст пациентов составил 62.5+-8 лет (от 33 до 86 лет). Средняя продолжительность симптомов или признаков ишемии миокарда до включения в исследование составила 49 месяцев (от 1 до 200). При коронарографии выявлено одно-, двух- и трёхпучковое поражение у 98 (32.6%), 88 (29.3%) и 114 (38%) пациентов, соответственно. Распространённость ЭД среди всех пациентов составила 49% (147/300). Эректильная функция оценена как лёгкая, умеренно-лёгкая, умеренная и тяжёлая у 21 (14%), 31 (21%), 20 (14%) и 75 (51%) пациентов, соответственно. Между пациентами с ЭД (n=147) и без неё (n=153) не отмечено статистически достоверных различий в отношении клинических и ангиографических показателей.

Среди 147 пациентов с сочетанием ЭД и ИБС симптомы эректильной дисфункции появились раньше симптомов ИБС у 99/147 (67%) пациентов. Средний интервал между развитием ЭД и появлением ИБС составил 38.8 месяцев (от 1 до 168). Между пациентами с началом ЭД до и после установления диагноза ИБС не было отмечено статистически достоверных различий в отношении факторов риска, а также клинических и ангиографических характеристик. Интересно, что у всех пациентов с диабетом 1 типа и ЭД нарушения эрекции развились раньше чем ИБС (р<0.001).

Выводы: Наше исследование позволяет предполагать, что у значительного числа пациентов с ангиографически подтверждённой ИБС имеет место ЭД, которая может появляться раньше, чем признаки ИБС почти в 70% случаев. Дальнейшие исследования, включающие контрольную группу пациентов с ИБС и нормальной эректильной функцией необходимы для выяснения того, действительно ли ЭД может рассматриваться в качестве прогностического фактора ИБС.

Эректильную дисфункцию определяют как рецидивирующую и персистирующую неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления успешного полового акта. Распространённость ЭД по разным сообщениям колеблется от 19 до 52% (1,2); этот разброс обусловлен различиями в определениях ЭД и недостаточной стратификацией по возрасту. Несмотря на эти существенные различия в распространённости ЭД нарастание распространённости ЭД с возрастом и корреляция между ЭД и сосудистыми факторами риска - гипертензией, гиперхолестеролемией, курением, диабетом и ожирением обнаружены во многих исследованиях (1-6). Эти данные позволяют считать, что ЭД можно рассматривать в качестве клинического проявления функциональных (например дисфункция эндотелия) и/или структурных нарушений, поражающих кровоток полового члена, как частей генерализованного сосудистого поражения (7,8). Однако в настоящее время мало что известно о прогностической ценности ЭД в качестве маркёра субклинической ИБС. Целью данного проспективного исследования являлась оценка пациентов, поступавших с острым коронарным синдромом в наши клиники, у которых в последующем диагноз был подтверждён при проведении ангиографии, на предмет выявления распространённости ЭД и её хронологической и этиологической корреляции с ИБС.

В двух отделениях, работающих с экстренными больными мы в период с февраля 2001 по июль 2002 года проспективно обследовали 340 пациентов (средний возраст 62.5+-8 лет, от 33 до 86 лет) с острым коронарным синдромом (ОКС), которым в последующем была проведена ангиография. И пациенты у которых данный эпизод был первым в жизни и те, у кого в анамнезе уже имела место ИБС прошли полное кардиологическое обследование. В связи с целями данного исследования единственным дополнительным критерием включения было обнаружение (при коронароангиографии) стеноза свыше 50% как минимум в одной эпикардиальной ветви двумя исследователями. Мы исключили пациентов с заболеваниями, способными повлиять на сексуальную активность, такими как цирроз печени, ХПН и заболевания щитовидной железы. Пациенты, которым ранее проводили оперативные вмешательства на органах малого таза, половом члене, уретре или простате также были исключены.

Пациенты с существенным сужением коронарных артерий прошли детальное кардиологическое обследование с целью выявления сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также с целью выяснения приёма медикаментозных препаратов и сексуального анамнеза. Загрудинные боли определялись как любое ощущение дискомфорта в груди или в близлежащих областях, распространяющееся на левую руку, подключичную область или нижнюю челюсть, продолжающееся в течение 5-15 минут, возникающее при физической или эмоциональной нагрузке и проходящее в покое или при приёме нитратов в течение 15-20 минут. Положительный ответ на неинвазивное исследование определялся как: горизонтальный или нисходящий спуск сегмента ST >1 мм при проведении нагрузочной пробы или при ЭКГ-мониторировании и обратимые нарушения перфузии при проведении сцинтиграфии миокарда на фоне нагрузки или при приёме фармпрепаратов. Начало ИБС определялось по первому эпизоду типичных загрудинных болей или первому объективному определению ишемии миокарда при проведении неинвазивного исследования.

Гипертензию определяли как подъём артериального давления >140/90 в трёх последовательных измерениях в покое. Гиперхолестеролемия определялась при уровне общего холестерина >200 мг/дл (>7.73 ммоль/л) (у пациентов, не принимающих специальных препаратов), а диабет при уровне глюкозы натощак >140 мг/дл (>7.8 ммоль/л) (у пациентов без данного диагноза).

Пациенты также проходили полное урологическое обследование (включая полуструктурный опрос, нацеленный на оценку их медицинского и сексуального анамнеза) с применением IIEF (9) и анкеты Beck для выявления депрессии (10).

У всех пациентов диагноз ЭД устанавливался на основании показателя раздела эректильной функции IIEF в соответствии с классификацией Cappelleri et al. (11). Исследовались возможные корреляции между ЭД и ИБС с применением специальных вопросов, включённых в полуструктурный опрос, упоминавшийся ранее. Исследование было одобрено этическим комитетом и все пациенты подписывали информированное согласие. Статистический анализ основывался на t-тесте Стьюдента для непарных данных, х2 тесте и тесте Fisher.

27 из 340 пациентов (12%) отказались принимать участие в исследовании и подписывать информированное согласие. 13 из оставшихся 313 пациентов (4%) были исключены из исследования в связи с неправильным заполнением анкет. 300 пациентов выполнили протокол исследования и были включены в итоговый анализ. Клинические характеристики пациентов показаны в Таблице 1. Средний возраст пациентов составил 62.5+-8 лет (от 33 до 86 лет). Большинство из них (249 пациентов, 83%) уже имели установленный диагноз ИБС и поступили с очередным эпизодом ОКС. Средняя длительность симптомов или признаков ишемии миокарда до включения в исследование составила 49 месяцев (от 1 до 200). Факторы риска ИБС (такие как гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет, курение) имели место у всех пациентов: один фактор риска был выявлен у 87/300 пациентов (29%), два фактора риска у 101/300 пациентов (34%) и три и более у 112/300 пациентов (37%). Коронарная ангиография показала 1- 2- и 3-х сосудистое поражение было выявлено у 98 (33%), 88 (29%) и 114 (38%) пациентов соответственно. Общая распространённость ЭД составила 49% (147/300). Эректильная дисфункция была оценена как лёгкая, умеренно-лёгкая, умеренная и тяжёлая у 21 (14%), 31 (21%), 20 (14%) и 75 (51%) пациентов, соответственно. Не было отмечено существенных различий между пациентами с ЭД (n=147) и без неё (n=153) в отношении распределения факторов риска, клинических и ангиографических характеристик и приёма препаратов, потенциально нарушающих сексуальную функцию (бета-блокаторы, диуретики (тиазиды, калий-сберегающие), дигоксин, антидепрессанты).

Среди 147 пациентов с сочетанием ЭД и ИБС симптомы ЭД проявлялись перед клиническим или инструментальным выявлением ИБС у 99/147 (67%) пациентов. Средний временной интервал между началом ЭД и ИБС у этих пациентов составил 38.8 месяцев (от 1 до 168).Первым проявлением ИБС у пациентов с наличием ЭД был инфаркт миокарда у 40/99 (40%) и стабильная/нестабильная стенокардия у 59/99 пациентов (60%).При сравнении пациентов с началом ЭД до и после появления ЭД в отношении факторов риска и клинических и ангиографических характеристик мы не обнаружили значительных различий, за исключением того, что у всех пациентов с сахарным диабетом 1 типа ЭД развилась раньше чем риск ИБС (р<0.001).

Накапливается всё больше доказательств того, что ЭД следует рассматривать в качестве сосудистого заболевания (12,13). Факторы риска развития атеросклероза часто имеют место у пациентов с ЭД; кроме того, степень выраженности ЭД коррелирует с числом и тяжестью сосудистых факторов риска (13,14). Более того нарушения сексуальной функции обнаружены у пациентов с сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гипертензия и атеросклероз периферических артерий (5). Тем не менее немногое известно о значении ЭД в качестве маркёра ИБС. Помимо сообщения O,Kane et al. (15) о двух пациентах, которым был установлен диагноз ИБС после обследования по поводу ЭД, существующие на сегодняшний день сведения поступают из исследований пациентов, первично обследованных по поводу ЭД, которых позднее направляли на обследование - риск ИБС (6,16-18). В этих исследованиях средняя частота положительных результатов неинвазивных исследований (чаще всего нагрузочных проб) составляла около 20%, при этом большинство пациентов, у которых имели место электрокардиографические отклонения, имели несколько факторов риска развития атеросклероза. Сходная распространённость положительных результатов нагрузочных проб имела место в исследованиях, касавшихся выявления латентной ИБС у бессимптомных пациентов среднего возраста (19-21). Хотя в этих исследованиях не было данных о распространённости ЭД, обнаружение схожей распространённости положительных результатов вызывает вопросы о значимости ЭД в качестве раннего маркёра ИБС. Интересно то, что при рассмотрении вопроса с другой стороны (то есть распространённости ЭД у пациентов с доказанной ИБС) ситуация меняется: распространённость ЭД у пациентов с ИБС существенно выше, варьируя от 44 до 65% (22-26). Различия могут быть связаны с разными критериями определения ИБС, чувствительностью и специфичностью применявшихся кардиологических тестов (чаще всего нагрузочные пробы в исследованиях ЭД и ангиография в исследованиях ИБС) и клиническими особенностями ИБС. Хорошо известно, что первым проявлением ИБС у 30-40% пациентов является ОИМ. Учитывая данные о том, что поражения, ангиографически определяемые как умеренные с большей вероятностью по сравнению с тяжёлыми стенозами способны приводить к острой окклюзии с развитием инфаркта (27), пациенты с ОИМ с высокой вероятностью могут не иметь симптомов и нормально реагировать на нагрузочные пробы при обследовании перед его развитием. Эта подгруппа пациентов, таким образом может не быть обнаружена при обследовании на предмет риска ИБС (при наличии ЭД), в то время как она будет определена при кардиологических исследованиях, что может частично объяснить различия, обнаруживаемые в показателях распространённости.

В данном исследовании оценивалась распространённость и время начала ЭД в большой группе (n=300) пациентов с острым коронарным синдромом артерий и ангиографически доказанной ИБС. Мы подтвердили высокую распространённость ЭД (147/300, 49%) у пациентов с ИБС. Кроме того, среди пациентов с ЭД 67% сообщили, что данное состояние развилось у них значительно раньше появления симптомов ИБС, при этом средний интервал составил более 3-х лет. Эти данные с одной стороны не означают, что у большинства пациентов с ЭД в итоге разовьётся ИБС, но с другой стороны подчёркивают роль изолированной ЭД в качестве потенциального маркёра субклинически протекающих сосудистых заболеваний. Интересно, что в этой подгруппе пациентов, первым проявлением ИБС был острый коронарный синдром у 40 из 99 (40%). Хотя кардиологическое обследование в момент установления диагноза ЭД не было проведено у большинства этих пациентов, весьма вероятно, что общепринятые скрининговые тесты для выявления ИБС не обнаружили бы каких-либо отклонений в тот период. В этой связи систематизированная и стандартизированная схема кардиологического обследования должна рассматриваться у пациентов с ЭД, несколькими факторами риска и отсутствием симптомов и признаков ИБС. Мы также, как и многие другие (1,3-5) обнаружили широкую и практически равную распространённость факторов риска атеросклероза у пациентов с и без ЭД, кроме диабета 1 типа, который существенно чаще имел место у пациентов с ЭД. Таким образом наши данные подтверждают значительную роль сахарного диабета 1 типа в качестве фактора риска ЭД, в связи с поражением сосудов и нервов. Мы не обнаружили связи между тяжестью ЭД и числом поражённых коронарных сосудов. Напротив Greenstein et al (28) обнаружили, что пациенты с поражением 1 ветви имеют более ригидные и продолжительные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имеет место поражение 2-х и 3-х ветвей. Эти различия скорее всего являются следствием применения различных критериев при определении ЭД и ангиографически значимого стеноза. Более строгие ангиографические критерии стеноза (>70-75% диаметра) и почти двукратное превосходство в распространённости диабета (28% и 15%) вероятно привели к выбору пациентов с более тяжёлыми и распространёнными сосудистыми поражениями, что согласуется с тяжёлой ЭД.

Основным недостатком данного исследования является отсутствие контрольной группы, то есть пациентов с ЭД и отсутствием признаков ИБС. В этой связи мы не можем утверждать, действительно ли ЭД более распространена среди пациентов с ИБС по сравнению с теми, у кого нет ИБС и дальнейшие исследования необходимы для подтверждения гипотезы о том, что ЭД является прогностическим фактором ИБС. Вопрос о том, должны ли пациенты с ЭД и наличием сосудистых факторов риска проходить при обращении к урологам обследование на предмет выявления скрытой ИБС остаётся открытым и требует дальнейшего изучения на больших группах больных.

Исследование Montorsi и коллег добавляет доказательств о наличии взаимосвязи между двумя важными заболеваниями настоящего времени - ИБС и ЭД. С практической точки зрения данное исследование показывает как часто у пациентов с ИБС, проходящих ангиографию имеет место ЭД, и соответственно как часто ЭД утяжеляет состояние больных с ИБС, и в определённом смысле то, в какой степени ЭД может являться обстоятельством, заставляющим обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы пациента.

Данные, собранные авторами позволяют оценить количество мужчин с доказанным поражением коронарных артерий, имеющих в анамнезе ЭД. Авторы показали на достаточно большом количестве больных, что практически половина из них имеет в анамнезе ЭД, у половины из которых она является тяжёлой. Когда ЭД предшествовала ИБС, что имело место в 67% случаев их сочетания, это имело место в течение более 3-х лет, что позволяет предполагать возможность предсказания появления других сосудистых нарушений. Однако то, в какой степени нам следует рассматривать ЭД в качестве симптома грядущих сердечных заболеваний (так называемого сторожевого признака) является проблематичным вопросом, и структура данного исследования не позволяет дать на него однозначный ответ.

Особый интерес представляет тот факт, что ИБС у мужчин с и без ЭД не имеет различий. Кроме того нет различий и в характеристиках факторов риска, клинической картине или медикаментозных препаратах, принимаемых мужчинами с ИБС в зависимости от того имеет ли у них место ЭД.

Существует предположение, основанное на этих и других (1) данных, а также на сведениях клинических и (2) фундаментальных дисциплин, что данное сочетание достаточно значимо, чтобы считать оправданным поиск ИБС у мужчин с ЭД (3). Во всех случаях, когда для обнаружения заболевания применяется суррогатный признак встаёт вопрос о его специфичности и чувствительности, а также о ценности обнаружения заболевания и о пользе его обнаружения для пациента и общества в целом. В исследовании Montorsi без сомнения у мужчин имела место выраженная ИБС, заслуживающая внимания (у них имели место клинические или объективные признаки ишемии). В какой степени может оказаться полезным ЭД в качестве маркёра ИБС?

Существует две причины, по которым урологи проявляют интерес к взаимоотношениям между ИБС и ЭД: они полагают, что сосуды являются общим для обоих заболеваний местом поражения, и лечение ЭД с применением ингибиторов ФДЭ развивалось не без участия ИБС. Но эта связь между ИБС и ЭД ведёт в обширную область различных сосудистых заболеваний и их клинических проявлений. Эта связь способна привести к двухстороннему обмену: урологи, занимающиеся ЭД имеют возможность расширить их понимание ЭД путём знакомства с физиологией сосудов, её нарушениями и лечением (4), а специалисты, занимающиеся сосудистой патологией станут рассматривать ЭД в качестве одного из признаков, заслуживающего внимания. Montorsi et al. и другие (5) показали нам, что ЭД и ИБС имеют общность в отношении факторов риска, патологической сущности заболеваний и клинического контекста.

Заболевания кровеносных сосудов, как функциональные, так и органические являются причиной большого числа различных состояний, и сексуальные дисфункции без сомнения относятся к их числу. Мы должны проспективно исследовать ценность предотвращения и связи, которые могут быть выявлены между факторами риска и важными сосудистыми заболеваниями, включая сексуальные нарушения и ИБС. Montorsi et al. сделали большой вклад в установление подобных связей.