Сексуальная дисфункция у больных с доброкачественной гиперплазией простаты.

Две наиболее общие проблемы предстают перед урологом - доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) и сексуальная дисфункция, с увеличением количества больных, обращающихся за помощью, как результат распространения малоинвазивных методов лечения. Терапии симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП), влияющей на половую функцию мужчин, важную как для больных, так и для урологов, посвящен этот обзор.

Введение

СНМП, вызванные ДГП, наиболее распространены среди пожилых мужчин. Более 1,2 млн визитов к урологам США в 1990 г. связаны с СНМП [1,2]. Сексуальная дисфункция также общая проблема для пожилых и может совпадать с такими симптомами; но находятся ли эти два состояния в каком-либо взаимоотношении? Finkle and Moyers [3] рассмотрели потенцию у пожилых мужчин перед простатэктомией и обнаружили эректильную дисфункцию (ЭД) у 14% больных до 60 лет и у 57% - после 60 лет. Для лучшего понимания сексуальной дисфункции у больных с ДГП, в первую очередь важно понять сексуальные изменения, сопровождающие природные возрастные процессы у мужчин. Кроме того, мы должны оценить патофизиологическое влияние ДГП на сексуальность у мужчин, и быть осведомлены о влиянии каждого вида лечения ДГП на половую функцию.

Сексуальность и нормальный возрастной процесс

Некоторые недавние исследования [4-7] сообщили об уровне половой активности в зависимости от возраста (Табл. №1). Среди находящихся в браке, Marsiglio and Donnelly [4] обнаружили половую активность у 53% лиц старше 60 лет. Bretscheider and McCoy [6] нашли, что 63% мужчин и 30% женщин 80-102 лет были сексуально активны. Когда исследователи использовали широкое определение сексуальной активности, включая прикосновения, ласки и мастурбацию, наблюдалось значительное увеличение половой активности с возрастом. В отчет Janus [7] представлено это широкое определение половой активности.

Табл. №1. Частота половой активности.

Несмотря на то, что кажется ясным уменьшение частоты половой активности с возрастом, много недавних исследований выявили факт, что остающаяся половая активность – важная часть жизни многих людей, несмотря на возраст.

Гормональные изменения у мужчин с увеличением возраста

Хотя мужчины не подвержены резкому эндокринному изменению, как менопауза, некоторые исследователи полагают, что существует мужская «менопауза» или «андропауза», с характерным уменьшением общего и свободного тестостерона, но без сопутствующего повышения уровня лютенизирующего гормона [8]. Показано, что продукция нормального тестестерона также уменьшается у лиц старше 70 лет по сравнению с 50-летними, подразумевая, что тестикулярный резерв уменьшается с возрастом [9]. Shakkeback et al. [10] обнаружили, что уменьшение тестостерона сочетается с падением полового интереса (либидо), которое часто предшествует уменьшению частоты эрекций.

Сексуальная дисфункция у пожилых мужчин

Распространение ЭД колеблется от 52% в возрасте 40-70 лет до более чем 95% у мужчин старше 70 лет с сахарным диабетом [11]. Этиология часто многофакторная, с наиболее вероятным преобладанием сосудистого фактора. В дополнение к лежащим в основе физиологическим изменениям, пожилые мужчины также имеют специфические медицинские состояния, которые могут влиять на их сексуальное здоровье. Заболевания наиболее часто сочетающиеся с сексуальной дисфункцией – сахарный диабет, сосудистые болезни, почечная недостаточность и артриты. У больных с сахарным диабетом показано наличие изменений в нервах, уменьшение либидо, усиление атеросклероза и изменения в волокнах коллагена тип III (увеличение поперечно-срещивающихся факторов) [12]. Курящие больные с ИБС подвержены риску вторичной сосудистой ЭД. В отношении эректильной функции у больных с заболеваниями сердца, Массачусетское исследование [13] показало, что вероятность ЭД у больных, лечащихся от заболеваний сердца была меньше – 78,1% у некурящих, чем у курящих – 94,2%.

Сексуальность и ДГП

Сама ДГП отдельно не оказывает специфическое влияние на половую функцию. Наиболее вероятно, что снижение сексуальной функции у пожилых – часть нормального возрастного процесса среди других процессов старения. Хотя ДГП вероятно не оказывает патологических эффектов на половую функцию, однако, важно оценить уровень сексуальной функции у больных с ДГП перед началом терапии СНМП. Для оценки уровня половой функции у больных перед простатэктомией, некоторые исследователи использовали предоперационные опросники. Например, Libman et al. [14] выявляли уровень сексуальной функции у 72 мужчин в браке, подвергшихся трансуретральной резекции аденомы простаты (ТУРП), и оценивали детально семейную и половую функцию с помощью анкетирования дополнительно к стандартной истории заболевания и физикальному обследованию. Результаты показали, что, группируя больных по возрасту и дохирургической сексуальной приспособленности (хорошей или плохой), можно уже в предоперационном периоде выявлять больных, у которых вероятнее всего будут пост-хирургические сексуальные проблемы. Предположительно, более старшие мужчины будут испытывать сексуальные проблемы в пред- и послеоперационном периоде, чем более молодые. Более того, у всех сексуальная приспособленность значимо не зависела от хирургии, и более пожилые мужчины имели тенденцию к преимуществу в плане сексуальной адаптации по сравнению с молодыми. С новыми и психометрически обоснованными методиками оценки мужской половой функции, доступными сегодня [15], становиться возможным выявлять больных с большим риском сексуальной дисфункции и выбирать наиболее подходящую терапию ДГП.

Категории лечения ДГП

Категории лечения ДГП могут быть подразделены на хирургические и терапевтические вмешательства. Хирургия включает: ТУРП, трансуретральную инцизию простаты (ТУИП), открытую простатэктомию, лазерную простатэктомию, гипертермию/термотерапию, вапоризацию. Терапевтическое лечение включает: ингибиторы 5-альфа-редуктазы, агонисты гонадотропин-релизинг гормона, прямые антиандрогены, агенты прогестерона, эстроген-терапию и антагонисты адренорецепторов.

Для достижения нашей цели, мы использовали следующую схему сексуальной дисфункции: ЭД, эякуляторная дисфункция, расстройства возбуждения/снижение либидо. Мы рассмотрим каждый вид лечения ДГП и оценим его влияние на сексуальную функцию, с помощью этой классификации.

Хирургическое лечение ДГП и сексуальная дисфункция Стандартные хирургические процедуры

Сохранение потенции после хирургического вмешательства очень важно для многих больных с СНМП. Хотя некоторые авторы предпринимали попытки оценить случаи сексуальной дисфункции после хирургического вмешательства, Roehrborn [16] недавно опубликовал обзор исследований в которых адекватная пред- и пост-операционная оценка сексуальной дисфункции была возможна. Табл. №2 суммирует случаи пред- и пост-операционной сексуальной дисфункции в этих исследованиях, сравнивая эффекты ТУРП, ТУИП и открытой операции на ЭД.

Табл. №2. Потенция и эякуляция до и после хирургического лечения ДГП.

* - оценено в % от количества больных с нормальной потенцией до хирургии

Всего, уровень ЭД после ТУРП, ТУИП и открытой операции был 4,6, 13,6 и 15,6%, соответственно. Случаи ретроградной эякуляции были значительно выше (65-81%) в группе открытой операции и незначительно меньше при ТУРП и ТУИП (70 и 39%, соответственно). В недавнем исследовании из Скандинавии [17], 87 мужчин были опрошены о сексуальной функции через 1 год после ТУРП. Всего 54% отметили ухудшение, хотя наибольшим из этих осложнений была ретроградная эякуляция, оцененная как результат ТУРП.

Лазерная простатэктомия

При ДГП имеется 4 способа доставки излучения: свободное волокно, правоугольные волокна, контактный кончик, интерстициальные волокна. Первоначальные приспособления включали трансуретральную лазерную простатэктомию под ультразвуковым контролем и простатэктомию с помощью лазера (например Bard Urolas®) при визуальном контроле. Побочными влияниями на половую функцию после лезерной простатэктомии оказались ЭД (0-5,4%) и нарушения эякуляции (0-5%) [18].

Температурные воздействия на простату: гипертермия, термотерапия и трансуретральная игольчатая аблация

Несколько трансуретральных и трансректальных подходов были внедрены для термальных воздействий на простату. Различные лечебные разновидности могут быть распределены по степени температурного воздействия на простату. Гипертермия опрелена как повышение температуры в тканях до 42-44 `С. Трансуретральная микроволновая термотерапия, наоборот, подразумевает повышие свыше 44 С, а при трансуретральной игольчатой аблации достигается 100 С в определенных участках простаты. Хотя проведены многочисленные исследования по эффективности этих методов, в литературе сексуальная дисфункция не была отмечена после их применения.

Трансуретральная электровапоризация простаты

Трансуретральная электровапоризация простаты имеет преимущества в немедленной деструкции ДГП, также как вапоризация подлежащих тканей. Выпаривание подлежащих тканей привод к адекватному гемостазу; тем самым уменьшается кровопотеря и абсорбция омывающей жидкости. Kaplan and Te [19] сообщили о 25 больных, подвергшихся трансуретральной электровапоризации простаты, 14 из которых имели нормальную предоперационную сексуальную функцию. В этой группе, никто из больных не отметил ЭД, но все имели ретроградную эякуляцию (100%), не являющуюся неожиданным результатом.

Лекарственное лечение ДГП и сексуальная дисфункция Ингибиторы 5-альфа редуктазы

5-альфа редуктаза мощный внутриклеточный фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон. Ингибиторы 5-альфа редуктазы могут быть эффективны для уменьшения объема простаты и избавления от обструктивного компонента ДГП.

Финастерид

Эффективность и безопасность финастерида оценивалась в двух международных мультицентровых исследованиях III фазы. В Finasteride Study Group [20] 750 больных ДГП были разделены на три группы (249 – 1 мг финастерида, 246 – 5 мг финастерида, 255 – плацебо). ЭД была отмечена у 10 больных (4,0%), принимавших 1 мг финастерида, и у 12 больных (4,9%) группы плацебо. По субъективной шкале, больные описали ЭД как легкую или среднюю, и только 1 больной отказался от исследования по этой причине. В подобном мультицентровом исследовании Gormley et al [21] оценивались 895 больных с ДГП, и побочные эффекты в виде СД встречались: снижение либидо (6% - 1 мг, 4,7% - 5 мг, 1,3% – плацебо); уменьшение количества эякулята (4,4% - 1 мг, 4,4% - 5 мг, 1,7% – плацебо); ЭД (5% - 1 мг, 3,4% - 5 мг, 1,7% – плацебо). Низкий уровень встречаемости ЭД неожиданный результат, поскольку финастерид значимо не изменяет уровень тестостерона плазмы. Boyle et al [22] недавно выполнили мета-анализ применения финастерида, который показал, что этот препарат наиболее эффективен при большой простате (более 40 см3). Побочные эффекты, однако, не были сообщены.

Терапия, основанная на андрогенной блокаде

Андрогенная депривация может быть подразделена на: (1) прямые антиандрогены, блокирующие активность тестостерона и дигидротестостерона на уровне рецепторов; (2) препараты, нарушающие продукцию андрогенов. Преимущества подразделения данной терапии на две подгруппы, в том, что лечение, нарушающие продукцию тестостерона, часто сочетается с сексуальной дисфункцией.

Фармакологическая кастрация: аналоги гонадотропин-релизинг гормона (ГРГ)

Тестикулярная андрогенная продукция может быть блокирована с помощью аналогов ГРГ. Их первичный эффект состоит в дезинтеграции комплекса ГРГ и рецептор в гипофизе. Eri and Tveter [23,24] обследовали 55 мужчин с ДГП в проспективном, плацебо-контролируемом исследовании препарата «Leuprolide» в лечении ДГП. В группе препарата (n=25) 93% больных страдали от легких до тяжелых приступов жара, 65% сообщили о полной ЭД, 12% - о частичной ЭД; такие препарты не получили широкого применения в лечении СНМП.

Прямые антиандрогены

Прототипом препаратов такого класса является флютамид, пероральный нестероидный антагонист андрогенных рецепторов, как к тестостерону, так и к дигидротестостерону. Другими препаратми данной категории являются касодекс (бикалютамид) и занотерон. Эти препараты широко не используются в лечении СНМП, из-за побочных эффектов на половую функцию.

Флютамид

В 1989 г. Stone et al [25] доложили о своем опыте применения флютамида в лечении больных с ДГП. Всего 84 больных (по 42 в группе препарат / плацебо) получали лечение в течение 3 мес. 54% в группе флютамида имели боль в груди или гинекомастию. Не было отмечено побочных эффектов в виде изменений либидо, нарушений эякуляции или ЭД. В дополнение, было отмечено незначительное увеличение тестостерона в крови в группе флютамида.

Бикалютамид (касодекс)

Бикалютамид – нестероидный антиандроген, структурно близкий к флютамиду и нилютамиду. Его преимущественный эффект состоит в блокаде андрогенных рецепторов в клетках-мишенях в простате. Eri and Tveter [26] обследовали 30 мужчин с ДГП лечившихся бикалютамидом. В такой группе (n=14) 7% больных испытывали легкие приступы жара, 93% - напряжение в груди, 64% - увеличение груди, 14% - уменьшение размеров яичек, 7% полное, а 36% - частичное нарушение сексуальной функции. Пациенты имели по окончании лечения 26,4% уменьшение размеров простаты (3,7% - в группе плацебо) и значимое улучшение по шкале ирритативных симптомов (Р=0,04 за 24 нед).

Занотерон

Занотерон – стероидный конкурентный антагонист андрогенных рецепторов с активностью, продемонстрированной на некоторых моделях in-vitro и in-vivo. Исследование Berger et al [27] 463 мужчин с ДГП выполнено в 29 центрах США и Канады. Всего 370 больных были рандимизированы в группы различных доз занотерона (100, 200, 400 и 800 мг). Боль в груди – наиболее часто встречающийся побочный эффект (56%), гинекомастия – 22%, импотенция – 5%, снижение либидо – 4%.

Альфа-блокаторы

Рациональность применения альфа-блокаторов в лечении ДГП основывается на наблюдении, что простатическая гладкая мускулатура с альфа-адренорецепторами спососбствует обструкции шейки мочевого пузыря. Альфа-блокаторы могут быть подраздалены на группы по силе лекарств и селективности к различным подтипам рецепторов [28] (Табл.№3).

Табл. №3. Альфа-блокаторы

Феноксибензамин

Caine et al [29] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование феноксибензамина на ДГП. 49 больных, принявших участие в исследовании, были подразделены на две подгруппы: 24 – феноксибензамин, 25 – плацебо. Клиническое исследование длилось только 14 дней, это ограничение связано со случаем тяжелой побочной реакции (головокружение, слабость, и проблемы с аккомодацией). Побочные эффекты были отмечены у 11 больных, получавших феноксибензамин, и двое из этих пациентов, отметили преждевременную эякуляцию. Kedia and Persky [30] оценили эффект феноксибензамина на мужскую сексуальную функцию. Они описали 19 мужчин, получавших 0,5 или 1,0 мг/кг/сут феноксибензамина по поводу шеечно-детрузорной/везикальной диссинергии. Не было отмечено каких-либо нарушений эрекции, либидо или эякуляции.

Празозин

Kirbi et al [31] изучали эффекты празозина при лечении простатической обструкции в плацебо-контролируемом иследовании, на основе анализа 55 больных, рандомизированных на группу празозина (n=28) и плацебо (n=27). Хотя сексуальная активность была низкой в этой группе (возраст 50-80 лет, средний 63,7), не было отмечено никаких нарушений в каждой из групп.

Альфузозин

Этот препарат широко применяется в Европе, но не одобрен в США. Некоторые мультицентровые исследования в Европе [32-36] оценивали эффект альфузозина в лечении СНМП при ДГП. Ни в одном из этих исследований не сообщалось о сексуальной дисфункции как побочном эффекте препарата [37]. Хотя в одном исследовании [37] сообщалось о незначительном улучшении у мужчины, также уменьшившим нарушения мочеиспускания; это может быть связано как с прямым эффектом альфа-блокаторов на эрекцию, так и быть результатом улучшения нарушений мочеиспускания, которое привело к увеличению качества жизни, и, как следствие, сексуальности.

Индорамин

Индорамин – конкурентный антагонист альфа-адренорецепторов с отсутствием бета-блокирующего влияния и антихолинергической активности. Iacovou and Dunn [38] выполнили первое пилотное исследование по использованию индорамина в лечении обструкции шейки мочевого пузыря. В этом исследовании приняли участие 30 мужчин (по 15 в группе препарат/плацебо). Ретроградная эякуляция наблюдалась у 2 больных в группе индорамина. Chow et al [39] в мультицентровом исследовании индорамина оценили эффект 40 или 20 мг/сут для облегчения симптомов ДГП. Двое больных из группы 20 мг отмечали побочные эффекты, включая импотенцию.

Теразозин

Многочисленные мультицентровые исследования были выполнены по оценке эффективности теразозина в лечении ДГП. Никакого ухудшения сексуальной функции не было отмечено в ранних мультицентровых исследованиях [40-42]. Недавно, Lepor [43] дал отчет о долгосрочной эффективности и безопасности теразозина в лечении ДГП. Он обнаружил 4% распространение импотенции и менее 1% - спустя 720 дней лечения теразозином. В подобных исследованиях дозы теразозина [44], 3 из 45 больных отметили импотенцию после лечения препаратом.

Доксазозин

В некоторых исследованиях исследовалась эффективность доксазозина в лечении ДГП. Обобщая эти исследования, доксазозин не вызывает какого-либо изменения сексуальной функции [45,46].

Тамсулозин

Новый мощный альфа-1-адреноблокатор селективный для преобладающих и функциональных альфа-адренорецепторов в простате. Abrams et al [47] выполнили мультицентровое двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование рандомизированное исследование III фазы. сексуальная дисфункция оказалась у 7 больных в виде нарушений эякуляции (ретроградная эякуляция – 3,5%). В другом недавнем исследовании [48], ретроградная эякуляция была отмечена у 6% больных в дозе 0,4 г и 18% в дозе 0,8 г. Доза 0,4 г подробно изучена и одобрена в США [48].

Комбинированная терапия ДГП

Lepor et al [48] опубликовали свои результаты эффективности комбинирования теразозина и финастерида в лечении ДГП. Всего 1229 больных были разделены на 4 группы (плацебо, финастерид, теразозин, комбинация теразозин+финастерид). Импотенция и снижение либидо у мужчин встречались значительно более часто в группе финастерида и в комбинации, чем в группе теразозина и плацебо. В дополнение, нарушения эякуляции значительно более часто встречались при комбинировании терапии.

Заключение

ДГП остается одной из наиболее распространенных медицинских проблем пожилых мужчин сегодня. С помощью этого обзора мы попытались подчеркнуть важность определения уровня сексуальной функции больных перед началом лечения ДГП. Хотя многие способы оценки уровня сексуальной функции примитивны, возможность прицельного опроса для определения уровня сексуальной функции и степени сексуальной приспособленности каждого пациента до начала лечения, важна для детального разбора случаев сексуальной дисфункции при терапии ДГП.

Другие интересные статьи: "Мужская стерилизация - вазэктомия"