ЭД у кардиологических больных

 Можно не сомневаться, что многие мужчины согласятся в высказыванием знаменитого кинорежиссёра. Секс занимает большое место в жизни мужчин всех возрастов и в значительной степени определяет уровня их качество жизни. Полноценная сексуальная жизнь обеспечивает мужчине уверенность в собственной состоятельности, повышает настроение и общий жизненный тонус. Во многих эпидемиологических исследованиях отмечена прямая связь между сексуальной активностью и длительностью жизни мужчин. При этом не следует думать, что вопросы сексуальности интересуют только молодых мужчин. По данным проведённых исследований более 60% мужчин в возрасте старше 80 лет всё ещё живут половой жизнью в той или иной степени.

В то же время значительное число мужчин среднего и пожилого возраста страдают различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Многие из них испытывают опасения насчёт безопасности сексуальной активности для их здоровья. Среди людей существует большое число различного рода заблуждений, о том что, секс может явиться причиной инсульта, инфаркта или даже смерти. Эти заблуждения подкрепляются историями об известных людях, смерть которых связывают с сексуальной активностью. К примеру, в 1975 году бывший вице-президент США Нельсон Рокфеллер умер в возрасте 70 лет, находясь в обществе его 25-летней помощницы Меган Маршак. Другим историческим примером смерти во время секса является история о гибели Аттилы, в 5 веке нашей эры вторгшегося в Европу. Подобные случаи дают основание для ошибочных утверждений, что нормальная сексуальная активность может являться опасной.

Всё вышеизложенное делает крайне важным знакомство широкой аудитории врачей терапевтического профиля с вопросами «сердечно-сосудистой безопасности» сексуальной активности. К сожалению, в настоящее время многие кардиологи и терапевты не уделяют достаточного внимания сексуальной жизни своих пациентов и редко считают её заслуживающей серьёзного внимания. В то же время, страх и неуверенность в безопасности половой жизни со стороны мужчины или его партнёрши, которая может беспокоиться о его здоровье в ещё большей степени, могут приводить к полному отказу от неё, что может явиться причиной депрессивных нарушений, способных, по современным данным, утяжелять течение кардиологических заболеваний. Полноценная консультация по данным вопросам может избавить больных от ненужных опасений, вернув им и их партнёршам уверенность в безопасности продолжения или возобновления половой жизни.

Помимо увеличения числа пожилых мужчин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышение интереса к вопросам безопасности сексуальной активности в последние годы связано ещё и с появлением новых эффективных препаратов для лечения эректильной дисфункции (ЭД), имеющей место примерно у одной трети мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Значительная часть этих мужчин страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, что связано с наличием большого числа общих факторов между ЭД и, к примеру, ишемической болезнью сердца (ИБС), таких как курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия. При этом следует отметить, что сама по себе ЭД может являться ранним проявлением системного поражения сосудов. Для этих мужчин весьма актуальными являются вопросы безопасности возобновления сексуальной активности для их сердечно-сосудистой системы.

В действительности, сексуальная активность мужчин обязательно связан с определенной физической нагрузкой. Во время сексуальной активности частота сердечных сокращений возрастает в среднем до 120-130 уд/мин, а систолическое артериальное давление повышается до 150-180 мм рт.ст. Средняя продолжительность полового акта составляет от 5 до 15 минут, при этом максимальная нагрузка имеет место в течение 3-5 минут. Интересно, что при половом акте с женой максимальная ЧСС достигает 120 уд/мин, а с любовницей – 180 уд/мин.

Уровень нагрузки во время полового акта может быть выражен в особых единицах - метаболических эквивалентах (МЕТ). Один МЕТ это энергетическая потребность организма в покое соответствующей, потреблении 3.5 мл кислорода/кг массы тела в минуту. При сексуальной активности в знакомых условиях и с привычной партнёршей нагрузка в среднем составляет около 2-3 МЕТ, достигая максимальных значений до 5-6 МЕТ, что зависит от позиции и интенсивности полового акта. Это сравнима с нагрузкой при прохождении 1.5 км в течение 20 минут или подъёме на 20 ступеней в течение 10 секунд. Таким образом, сексуальная активность в привычных условиях не является большей нагрузкой для сердца мужчины, нежели иные формы повседневной физической активности.

Всё вышеизложенное подтверждается и исследованиями изучавшие связи между внезапной смертью и сексуальной активностью, проведённых по результатам судебно-медицинских вскрытий в Германии и Японии. Полученные данные свидетельствуют о том, что количество людей, смерть которых была связана с сексуальной активностью, не превышает 1%, при этом среди них у 75% мужчин сексуальная активность была внебрачной, в большинстве случаев с более молодой партнёршей, в непривычных условиях и/или после чрезмерного приёма алкоголя и обильной еды.

А также, отдельно было изучено вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) при сексуальной активности. Во время повседневной физической активности риск развития ИМ составляет лишь 1 шанс из миллиона в течение часа для здорового взрослого и 10 шансов из миллиона в час для больных ИБС. В течение 2-х часов после сексуальной активности риск ИМ возрастает в 2.5 раза у пациентов, не страдающих сердечно-сосудистой патологией и примерно в 3 раза у пациентов, имеющих в анамнезе ИМ. Таким образом, риск развития ИМ у кардиальных больных после полового акта возрастает весьма незначительно, достигая 30 шансов из миллиона (менее 1%) в течение 1 часа. Все вышеперечисленные утверждают, что сексуальная активность в привычной обстановке и постоянной партнёршей не приводит к существенному повышению риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной кардиальной патологией по сравнению со здоровыми мужчинами.

Нельзя не отметить, что эмоциональное напряжение, связанное с неудачами во время сексуальной активности, может быть более опасным, чем нагрузка получаемым при половом акте. Учитывая значительную распространённость эректильных нарушений среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленную, как уже говорилось выше, наличием значительного числа общих факторов риска, следует кратко остановиться на некоторых вопросах лечения этих нарушений и безопасности различных лечебных методик.

В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы ФДЭ-5, силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра). Безопасность применения этих препаратов оценена в многочисленных экспериментальных исследованиях, а также популяционных исследованиях, включавших в общей сложности тысячи больных. Приём ингибиторов ФДЭ-5 является безопасным и не приводит к повышению риска ИМ и других сердечно-сосудистых осложнений, как у здоровых, так и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Употребление этих препаратов в сочетании с различными антигипертензивными препаратами также является безопасным и не сопровождается развитием клинически значимой гипотензии. Единственным абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ-5 является приём нитратов, что связано с возможностью потенцирования гипотензивного эффекта.

С целью стандартизации вопросов, связанных с опасностью сексуальной активности для больных с сердечно-сосудистой патологией с 4 по 5 июня 1999 года в Принсетонском Университете прошло заседание международной согласительной рабочей группы по вопросам сексуальной активности и кардиального риска. Рекомендации сформулированы в виде алгоритма по распределению по группам риска, предназначенного для клинического ведения пациентов с сексуальной дисфункцией и сопутствующей ИБС или сердечно-сосудистыми факторами риска. В соответствии с Принсетонскими рекомендациями пациенты разделяются на три категории в момент их первичного обследования в соответствии с состоянием их сердечно-сосудистой системы: низкий риск, средний или неопределённый риск и высокий риск. Большинство пациентов относятся к группе низкого риска. У этих больных может не быть симптомов ИБС и иметься менее 3-х сосудистых факторов риска или у них может иметь место что либо из: контролируемая гипертензия, стабильная стенокардия 1 функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения (НК) 1 (по NYHA), патология клапанов лёгкой степени выраженности, успешная реваскуляризация в анамнезе или неосложнённый ИМ после 6-8 недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб. У пациентов из группы низкого риска сексуальная активность не связана с повышением кардиального риска и нет необходимости в проведении специальных обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. Рекомендуется наблюдение с интервалами от 6 до 12 месяцев.

К группе неопределённого или среднего риска относят больных с тремя и более сосудистыми факторами риска (кроме мужского пола), стабильной стенокардией 2 ФК, недавним инфарктом миокарда (от 2 до 6 недель), НК 2 (NYHA) и некардиальными проявлениями атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов. Эти пациенты нуждаются в проведении специального кардиологического обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. После обследования эти пациенты могут быть отнесены в группу низкого или высокого риска.

У пациентов из группы высокого риска имеют место нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3-4 ФК, неконтролируемая гипертензия, НК 3-4 (NYHA), инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 недель, аритмии высоких степеней риска, обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий и патология сердечных клапанов средней и тяжёлой степеней выраженности. Этим пациентам в первую очередь необходимо проведение специального кардиологического обследования и лечения. Возобновление сексуальной активности или лечение ЭД у этих больных не рекомендуется до стабилизации состояния. В соответствии с Принсетонскими рекомендациями сексуальная функция должна быть оценена у всех пациентов при первом посещении. В зависимости от данных последующих обследований, включающих сбор анамнеза, осмотр и показанные лабораторные исследования, пациенты могут быть распределены в одну из групп риска. Дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы показано пациентам из группы неопределённого или среднего риска, после чего эти больные распределяются в группы высокого или низкого риска. В дальнейшем необходимо проводить динамическое наблюдение с повторной оценкой состояния сердечно-сосудистой системы больного и возможным пересмотром тактики лечения. Данные рекомендации в настоящее время являются общепризнанными основанием для определения подхода к ведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, желающих возобновить или продолжить сексуальную активность, но опасающихся её последствий для своего здоровья.

Профилактикой сердечно-сосудистых осложнений во время половой активности являются все мероприятие направленные к лечению основных заболеваний. При этом отдельного внимания заслуживает физическая активность. Если и существуют причины для начала занятий физкультурой, то «подготовка» к сексуальной активности для многих мужчин может явиться одной из самых серьёзных (не понимаю смысл предложений). Хотя абсолютный риск развития ИМ или инсульта в результате половой активности низок, регулярная физическая активность ещё больше снижает его. Кроме того, ЭД также значительно реже имеет место у мужчин, регулярно занимающихся физкультурой. Таким образом, известный лозунг «бегом от инфаркта» можно перефразировать в «бегом от инфаркта и ЭД к полноценной и безопасной сексуальной жизни».