Сексуальная активность и сердечно-сосудистый риск

Для большинства пациентов сексуальная активность в привычных и моногамных условиях представляет весьма умеренную опасность; на самом деле некоторые эпидемиологические исследования заставляют предполагать даже увеличение продолжительности жизни в результате сохранения сексуальной активности. С другой стороны, риск развития инфаркта миокарда возрастает в течение двух часов после полового акта, однако общий риск остаётся практически неизменным. Метаболические и гемодинамические затраты на сексуальную активность так же как и любые нарушения сердечного ритма, отмечаемые во время секса, обычно в целом соответствуют нарушениям, отмечающимся при повседневной активности, хотя имеются значительные индивидуальные различия в энергозатратах. Риск развития инфаркта миокарда в течение полового акта может быть снижен в результате тренировок, и тестирование играет центральную роль в определении риска, связанного с сексуальной активностью и лечением эректильной дисфункции (ЭД). Опубликованы согласованные рекомендации, предназначенные для облегчения распределения больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и ЭД по группам риска, определяющие возможность восстановления сексуальной активности или лечения эректильной недостаточности и с другой стороны обеспечения кардиальной реабилитации пациентов. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 могут потенциировать гипотензивный эффект нитратов и доноров оксида азота, совместное применение этих препаратов с силденафилом и , скорее всего, другими препаратами из этой группы противопоказано.

С развитием и распространением методов лечения эректильной недостаточности, включая ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ5), стали исследовать потенциальные опасные для здоровья эффекты восстановления сексуальной активности (1). Интерес к данному вопросу резко возрос когда появились сообщения о возможности развития острого инфаркта миокарда (ИМ), связанного с применением ингибитора ФДЭ5 силденафила цитрат (2). Однако последующее британское исследование не обнаружило доказательств повышения частоты ИМ или заболеваний коронарных сосудов (ЗКС) среди более чем 5600 мужчин, принимавших силденафил (3). Несмотря на это, совет кардиологов США выпустил совместное заявление, утверждающее клинические рекомендации для применения силденафила у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) (4).

Независимо от метода лечения ЭД, пациенты с ЗКС подвергаются определённому, хотя и небольшому, риску внезапной смерти во время сексуальной активности (1). В данном обзоре рассматриваются эпидемиологические доказательства, касающиеся опасности (или положительного действия) для здоровья сексуальной активности у мужчин, а также рекомендации для выявления и наблюдения за этими факторами риска в клинической практике.

Эректильная дисфункция в перспективе

Около 35% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают умеренной или тяжёлой (полной) неспособностью достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для сексуальной активности (5). Распространённость этого состояния, называемого "эректильная дисфункция" повышается с возрастом и может достигать 75% у мужчин в возрасте 80 лет (6). Всё лучше диагностируемая и излечиваемая, ЭД может особенно часто развиваться у мужчин с эмоциональными трудностями, такими как стресс, снижение дохода и/или проблемы со здоровьем (7). Среди подобных проблем ЗКС занимает значимое место. Важно не только то, что у ЭД и ЗКС имеются одинаковые факторы риска (например курение, дислипидемия) (5), но и то, что появление ЭД у мужчин, у которых ранее не отмечалось других симптомов, может быть показателем латентно протекающего ЗКС (8, 9) или его прогрессирования при обычном течении.

Сексуальность является важным аспектом нормальной человеческой жизни, её качества и благополучия. Несколько различных по длительности исследований показали обратную связь между сексуальной активностью и иском смерти, однако дизайн исследований не позволял определить причины подобной связи. В Duke First Longitudinal Study of Aging, 25-летнем исследовании, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 лет (в среднем 70) на момент начала исследования, было выяснено, что частота сексуальных контактов была связана с большей длительностью жизни мужчин (11). С другой стороны, шведское исследование, включавшее 128 женатых мужчин в возрасте 70 лет, за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет, показало, что раннее прекращение сексуальной жизни (ранее 70 лет) было связано с повышенным риском смерти по сравнению с продолжением сексуальных контактов (12). Аналогичным образом в исследовании в Уэльсе, включавшем 918 мужчин в возрасте 45-59 лет на момент начала исследования, показатель смертности от различных причин в течение 10 лет был заметно выше среди мужчин с низкой частотой оргазмов (менее 1 раза в месяц) по сравнению с мужчинами, сообщавшими о высокой частоте оргазмов (более 2 раз в неделю) (13). Авторы данного исследования обнаружили схожую обратную связь между частотой оргазмов и смертностью от ЗКС и доказательства наличия подобной связи среди мужчин с низкой, средней и высокой частотой оргазмов.

Несмотря на потенциальное положительное для здоровья действие активной сексуальной жизни, сексуальная активность может привести к развитию ИМ, аритмии или внезапной смерти у небольшого числа больных. Исследования подтвердили наличие связи между сексуальной активностью и коитальной смертью (1, 14, 15).

Связь между сексуальной активностью и внезапной смертью, определявшаяся по результатам судебных вскрытий, оказалась невыраженной по результатам трёх исследований, одно из которых было проведено в Японии (1962) и два в Германии (1972-1998). Количество людей, смерть которых была связана с сексуальной активностью колебалось от 0,6% (34/5559) (14) до 1,7% (30/1722) (15). В большинстве случаев у умерших имели место внебрачные взаимоотношения. В японском исследовании 82% (28/34) из погибших во время полового акта были мужчинами и у 75% (21/28) сексуальная активность была внебрачной, в большинстве случаев с более молодой партнёршей, в непривычных условиях и/или после чрезмерного приёма алкоголя и обильной еды. Сердечная патология отмечалась у 18 (64%) из 28 погибших мужчин, а геморрагический инсульт у 4 из 6 погибших женщин (14).

В одном из немецких исследований, в котором были проанализированы результаты 26,901 вскрытия за 25-летний период (1971-1998), 94% (45/48) коитальных смертей имели место у мужчин и 75% (36/48) из них находились во внебрачных взаимоотношениях (1). Средний возраст смерти составил 60,6 лет и ИМ являлся причиной смерти в 25 случаях: 12 случаев первых инфарктов и 13 повторных. Эти данные согласуются с данными более раннего немецкого исследования (15). В этом исследовании в числе 1722 вскрытий имели место 28 мужчин и 2 женщины (1,7%), умершие внезапно в момент сексуальной активности. Из этих 30 коитальных смертей 23 (77%) имели место при внебрачных взаимоотношениях.

Инфаркт миокарда, вызванный сексуальной активностью

По данным двух прекрёстных исследований, риск развития ИМ в результате сексуальной активности является низким и транзиторным (16, 17). В исследовании факторов, запускающих ИМ, включавшем 1774 американских больных с ИМ (средний возраст 55 лет) 858 пациентов были сексуально активны в течение года, предшествовавшего ИМ (16). Из этой сексуально активной группы 79 (9%) сообщили о сексуальной активности, имевшей место в течение 24 часов до ИМ и 27 (3%) в течение 2 часов до появления первых симптомов. Примерный риск развития ИМ в течение первых 2 часов после сексуальной активности составлял примерно 2,5 среди всех больных, однако он не был более высоким среди мужчин с наличием в анамнезе ИМ по сравнению с остальными мужчинами, не имевшими в анамнезе данных за наличие ЗКС (16). У мужчин, которые вели малоподвижный образ жизни и двигательная активность которых не превышала 6 метаболических эквивалентов потребления кислорода (МЭПК) один раз в неделю, риск составил 3,0. Среди мужчин, ведущих физически активный образ жизни этот показатель составил 1,2.

Сексуальная активность являлась причинным фактором ИМ лишь в 0,9% случаев (16). Сексуальная активность в объёме одного раза в неделю повышала риск развития ИМ у 50-летнего некурящего мужчины, не болеющего диабетом, на 1% у мужчин, не имеющих ИМ в анамнезе, и на 10% у имеющих в анамнезе ИМ.

Хотя риск развития ИМ возрастал примерно в два раза в течение 2 часов после секса, абсолютный риск его развития составлял лишь два шанса на миллион в час у 50-летнего мужчины, не имеющего в анамнезе ИМ (16). Авторы приходят к выводу, что регулярная физическая активность может значительно снизить риск развития ИМ в результате полового акта. Хотя абсолютный риск развития ИМ в течение двух часов после секса у 50-летних мужчин, перенесших ИМ составляет 20 из миллиона в час, этот показатель снижается до менее чем 6, если мужчина занимается упражнениями в объёме более 7 МЭПК.

Moller et al. описывая Стокгольмскую Программу Эпидемиологии Сердечных заболеваний, сообщал о сходных результатах и пришёл к схожим выводам, касательно низкого абсолютного риска развития ИМ у кардиологических больных и положительного эффекта регулярной физической активности, которая ещё больше снижает этот риск (17). Шведская группа исследовала сексуальную активность 699 пациентов с ИМ в возрасте 45-70 лет (в среднем 59). 560 (80%) этих пациентов были сексуально активны. Так же как и в американском исследовании гиподинамичные пациенты имели больший риск развития ИМ по сравнению с физически активными (4,4 и 0,7 соответственно).

К числу возможных биологических механизмов, через которые сексуальная активность может привести к развитию ИМ относят разрыв атеросклеротической бляшки, спазм коронарных сосудов при наличии эндотелиальной дисфункции, который может развиться во время эмоционального или физического стресса и снизить поступление кислорода в миокард, повышение активности протромботической системы, включая активацию тромбоцитов и снижение фибринолитической активности и высвобождения простациклина, что может быть вызвано напряжением у пациентов с ЗКС, а также повышение потребности миокарда в кислороде на фоне физического и эмоционального стресса.

Половой акт также может привести к нарушениям сердечного ритма, что, вероятно, является следствием физического и эмоционального стресса (этот процесс, очевидно, опосредуется через симпатическую активацию). Однако мои коллеги и я ранее сообщали, что у большинства из 88 пациентов в возрасте 36-66 (в среднем 52) лет со стабильным ЗКС, которым мы проводили ЭКГ мониторирование не отмечалось обострения аритмии во время сексуального контакта (18). Эктопическая желудочковая активность была обнаружена у 49 (56%) пациентов во время полового акта по сравнению с 38 (43%) во время упражнений. Из этих 49 пациентов у 27 (55%) также отмечалась аритмия во время проверочных упражнений, с другой стороны из 38 пациентов, у которых отмечалась аритмия во время околомаксимальных нагрузок при тестировании, у 27 (71%) также отмечалась эктопическая активность при половом акте.

Хотя у всех пациентов, у которых отмечалось начало или обострение аритмии во время секса, имела место комплексная желудочковая эктопическая активность, ни в одном из случаев не развивалось аритмии, угрожающей жизни больного (18). У большинства пациентов имела место обычная эктопическая активность, схожая с нарушениями ритма, имеющими место при выполнении повседневных действий. Примерно у половины больных не отмечалось нарушений ритма.

Потребности в кислороде во время сексуальной активности в большинстве случаев являются умеренными (19, 20), а частота сердечных сокращений во время полового акта соответствует показателям во время обычных повседневных действий. При наблюдении пациентов в условиях внебольничной сердечной реабилитации частота сердечных сокращений в период сексуальной активности составляла 118+-21 уд/мин по сравнению с 113+-18 уд/мин при повседневных активностях - незначительное различие (Рис. 1) (21). Хотя средняя максимальная частота сердечных сокращений во время полового акта колебалась от 150 до 185 уд/мин у 11% пациентов со стабильным ЗКС, этот показатель во время выполнения физических упражнений был значительно выше. Эта же тенденция сохранялась при различных формах ЗКС.