Влияние курения на мужское здоровье

Кафедра урологии ГОУ ВПО МЗ РФ РГМУ Е.Б. Мазо, С.И. Гамидов, Р.В. Коротеев

Эректильная дисфункция (ЭД) является в настоящее время одним из наиболее распространённых заболеваний мужской части населения планеты, частота встречаемости которого характеризуется выраженной тенденцией к росту. Проведенные эпидемиологические исследования выявили ЭД более чем у 152 миллионов мужчин во всем мире. Массачусетское исследование показало 52% встречаемость ЭД легкой, средней и тяжелой степени (17,2%, 25,2% и 9,6% соответственно) у мужчин в возрастной группе от 40 до 70 лет. Многочисленные исследования патогенеза ЭД показали, что в большинстве случаев она имеет сосудистое происхождение и связана с нарушением притока крови к кавернозным телам - так называемая артериогенная ЭД. Это подтверждается также и данными эпидемиологических исследований. Вероятность развития ЭД резко возрастает у больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией, ожирением. Большую роль в развитии ЭД, по имеющимся литературным данным, играют также неблагоприятные факторы образа жизни, такие, как ожирение, гиподинамия, употребление алкоголя, хронический стресс и курение. Среди этих факторов риска, курение занимает значимое место, что подтверждается активным изучением этого вопроса учеными в последние годы.

Несмотря на то, что курение хорошо известная проблема общественного здоровья, миллионы мужчин и женщин все-таки продолжают курить. Угроза, нависшая над обществом, связанная с курением, усиливается от того, что привычка потребление табака нарастает из года в год. Так, по данным сельскохозяйственного департамента США, если в 1900 году в среднем на каждого американца старше 15 лет приходилось только 54 сигареты в год, то в 1958 году это цифра составляло уже 3700. Эти данные совпадают с данными, опубликованными в других странах, и самое печальное, что они продолжают расти. На примере нескольких стран, в которых курение стало массовой привычкой уже давно, было доказано, что табак является причиной смертности от рака легкого в 90%, от бронхита и эмфиземы в 75% и от болезни сердца в примерно 25% всех случаев. Почти каждый четвертый курильщик умирает преждевременно по причине курения. Умершие вследствие курения в среднем теряют 10-15 лет своей жизни. Это связано с тем, что в табачном дыме имеется несколько составных элементов, действующих вредно на человека. Из них наиболее важными являются два. В одном килограмме табака, который, как правило, человек выкуривает за месяц, содержится 70 миллилитров табачного дегтя. А это значит, что за десять лет через дыхательные пути курильщика проходит свыше 8 литров табачного дегтя. Нетрудно себе представить, что при всех возможностях организма к самозащите, ему невозможно противостоять против такого количества канцерогенного вещества, которое систематически изо дня в день подается организму. Кроме того, в ходе химической реакции - тления сигареты - образуется более 4000 химических соединений. Из них около 30 особенно ядовиты, причем никотин не самый ядовитый из них.

По данным Минздравсоцразвития с 2000 по 2005 год объем потребления сигарет в нашей стране возрос на 30%, и сегодня в России 67% мужчин и 40% женщин активно курят.

Следует отметить, что большинство антитабачных программ акцентируют внимание на традиционных последствиях курения - раке легких, сердечно-сосудистых заболеваниях и проблемах с беременностью. Тем не менее, за последние 20 лет многими авторами описана взаимосвязь между курением и ЭД. Но общественное мнение и даже врачи общей практики до сих пор не осознают ЭД как последствие курения, что не позволяет, как следует повлиять на курящих мужчин с целью отказа от данной вредной привычки.

Литературные данные свидетельствуют о том, что ЭД у курящих мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих этой же возрастной группы. Исследование этнических китайцев показало, что в 22.7 % ЭД обусловлена только курением, что в масштабах государства составляет 11,8 млн. чел. Также имеются работы, отмечающие связь ЭД и пассивного курения, которое сопровождалось таким же риском ЭД, как при 10-19 лет активного курения. По данным McVary и соавт. курение увеличивает риск умеренной или тяжелой ЭД в 2 раза по сравнению с некурящими и отказ от курения снижает этот риск. В России не проводилось масштабных статистически значимых исследований данной проблемы.

На данный момент доказано, что качество эрекции зависит не только от характера, но и от длительности курения и количества выкуриваемых сигарет в день. Риск развития ЭД у мужчин, выкуривавших более 10 сигарет в сутки, в 1.5 раза выше по сравнению с некурящими. Показано прогрессивное возрастание риска ЭД с увеличением количества выкуриваемых сигарет в сутки. Обследование 8300 австралийцев с ЭД в возрасте 16-59 лет показало увеличение частоты ЭД на 24 % и 40% у мужчин, выкуривающих до 20 и 30 сигарет в день, соответственно по сравнению с некурящими. Austoni и соавт. установил, что мужчины выкуривающие более 10 сигарет в сутки и бросившие курить имели ЭД соответственно в 1.4 и 1.3 раза чаще. Shiri показал схожие данные у финских курильщиков. Недавнее исследование 1329 белых американцев показали, что риск развития ЭД у курящих или бросивших курить, по сравнению с некурящими, в 1.46 раз выше. После учета возраста и сопутствующих заболеваний этот показатель изменился до 1.38 раза. Также была показана, что риск развития ЭД существенно повышается у мужчин со стажем курения. Курильщики со стажем более 29 лет имели в 2 раза высокий риск ЭД по сравнению с мужчинами куривших 1-12.5 лет.

Литература описывает разные механизмы связи между курением и ЭД. Исследователи обнаружили, что курение вызывает ЭД напрямую путем снижения продукции NО и ухудшения эндотелий-зависимой релаксации сосудов, и непрямым путем, способствуя развития сопутствующих заболеваний. С курением связаны многие сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, эндартериит, атеросклероз коронарных и периферических артерий. После каждой выкуренной сигареты повышается систолическое и диастолическое артериальное давление. Также увеличивается число ударов сердца и его минутный объем. Кроме того, сигаретный дым вызывает сужение сосудов периферических артерий. Наряду с этим курение способствует развитию состояний, приводящих к образованию тромбов, вследствие: ускоренной агрегации и адгезии тромбоцитов; повышения уровней фибриногена в плазме и вязкости крови; сокращения периода жизни тромбоцитов и времени свертывания крови. Поэтому курение табака, как правило, усиливает, или вызывает приступы коронарной недостаточности. Статистика свидетельствует, что курящие страдают стенокардией в 13 раз, а инфарктом миокарда в 12 раз чаще, чем некурящие. По материалам Института кардиологии 82% больных, поступающих в институт в срочном порядке с острым инфарктом, является курильщиками. О губительном действии курения на сердце также говорят данные американских авторов: если средний возраст умерших от сердечных приступов у некурящих был равен 67 годам, а у заядлых курильщиков 47 годам.

Содержащаяся в табачном дыму окись углерода связывается с гемоглобином, приводя к повышению уровня карбоксигемоглобина, который может превысить соответствующий уровень у некурящих в 15 раз. Таким образом, сокращается объем гемоглобина, доставляющего кислород. Курение также приводит к повышению общего содержания холестерина в сыворотке крови и уровня свободных жирных кислот в плазме и усиливает риск наступления внезапной смерти и развития атеросклеротического заболевания периферических сосудов. Курение вызывает серьезное повреждение сетчатки глаз, что в три раза увеличивает для курильщиков риск ослепнуть к преклонному возрасту, - такой вывод содержится в опубликованном в Лондоне исследовании.

Те, кто курит eжедневно, подвержен депрессии вдвойне. Взаимосвязь курения и депрессии установлена точно. Однако, не ясным остаётся кто кого породил: курение депрессию или депрессия курение. Серьёзными исследованиями в этой области занимаются американские учёные, работающие по системе здоровья Генри Форда. Ряд исследований установили, что определённые реакции мозга предопределяют предрасположенность к курению и депрессии. Помимо физиологии социальные факторы, окружающая среда и особенности личности, так же влияют на формирование вредной привычки курить.

Как показывает вышеперечисленные данные курение самым непосредственным образом взаимосвязано с сердечно сосудистыми заболеваниями, что повышает риск развития ЭД у данной категории больных.

Патогенез ЭД у курящих, по мнению разных исследователей, различается. Сorona и соавт.(2005) связывают возникновение ЭД у курящих с гормональными и сосудистыми нарушениями. Обследовав 1150 мужчин, они отметили высокий уровень лютеинизирующего гормона, что косвенно свидетельствует о низком уровне тестостерона. Кроме того, по данным фармакодопплерографии, курение ассоциировалось со снижением скорости кровотока в кавернозных телах полового члена и изменением липидного профиля крови как у курящих на момент исследования, так и бросивших курить. Выкуривание 20-40 сигарет в сутки сопровождается снижением скорости кровотока в кавернозных артериях в 2 раза от исходного показателя. Немногочисленные исследования эндотелиальной функции у курящих мужчин in vitro свидетельствуют о негативном влиянии курения на эндотелиальную функцию за счет снижения уровня нейрональной NO-синтазы и накопления ингибиторов эндотелиальной NO-синтазы и увеличения концентрации свободных радикалов кислорода. Однако результаты других исследований показывают, что ЭД у курящих мужчин носит психогенный характер. По их мнению, не курившие мужчины начинают курить после развития ЭД и курильщики после развития ЭД чаще бросают курить. Механизм этого явления преимущественно психологический, поскольку ЭД, возможно, вызывает стресс, тревожность, депрессию, снижение самооценки, неудовлетворенность и гнев, с которыми мужчина пытается бороться курением.

Информированность пациентов о роли курения в развитии ЭД увеличивает частоту отказа от курения с целью восстановления эректильной функции.

Эти противоречивые данные свидетельствуют о том, что патогенез ЭД у курящих полностью не изучен, и, требует дальнейшего исследования. Противоречивость данных по патогенезу ЭД можно объяснить отсутствием стандарта методов исследования, поскольку существующие методы для оценки артериогенной ЭД (фармакодопплерография) не позволяют клинически оценить признаки артериогенной ЭД на начальном ее этапе (стадии эндотелиальной дисфункции). Поэтому некоторыми авторами ЭД у курящих мужчин ошибочно расценивается как психогенная. Это требует создания алгоритма диагностики ЭД у этой категории пациентов.

Естественно, одним из основных методов улучшения качества жизни у подобных пациентов является отказ от курения. Однако, не во всех научных работах отмена курение приводит к желаемому успеху, особенно если стаж курения значителен. Существуют различные данные об отказе от курения как средстве восстановления эректильной функции. Некоторые исследования показывают, что ранее курившие имеют повышенный риск ЭД по сравнению с некурящими. Тем не менее, результаты исследования Derby и соавт. показывают, что как можно более ранний отказ от курения необходим для снижения риска ЭД.

Проспективное исследование Guay и соавт. показало, что прекращение курения значительно снижает риск развития ЭД. В исследовании были включены 10 мужчин (ср. возраст 47,2±14,8), которые, на момент исследования выкуривали не менее 20 сигарет в сутки. Стаж курение был не менее 30 лет. Всем мужчинам с помощью аппарата RigiScan оценивали количество и ригидность ночных эрекций. Измерения проводились дважды: сначала после курение, а потом после суточной паузы в курении. Кроме того, 4 пациента обследовались в течение месяца после перехода на никотиновые пластыри. Результаты анализа показали, что после 24-часовой паузы в курении ригидность и тумесценция полового члена значительно улучшалась. Продолжительное улучшение эректильной функции было отмечено также у 4 мужчин, перешедших на никотиновые пластыри, подтверждая, что отрицательное влияние курение может быть. вызвана не только никотином. Недавно опубликовано продолжительное исследование, оценивающее влияние отказа от курения на ЭД. Pourmand и соавт. обследовали 346 мужчин имеющих четкую связь с курением . Из них 118 пациентов в дальнейшем бросили курить и перешли на заместительную никотиновую терапию, но 163 продолжали употреблять сигареты., Результаты показали значимую связь между стажем курения и ЭД у всех пациентов. При контрольном обследовании через 1 год улучшение эректильной функции было зафиксировано у 25% мужчин бросивших курить. Однако ни кто из пациентов, продолжавших курение улучшение эрекции не отмечал. Более того, за время наблюдение больные продолжающие курить почти 3 раза чаще имели ухудшение эректильной функции, чем мужчины прекративших употреблять сигареты (7% против 2.5%, соответственно). Таким образом, полученные литературные данные свидетельствуют об ограниченном положительном влиянии отказа от курения на эректильную функцию. Кроме того, только отмена курения не может обеспечить быстрый эффект для улучшения качество эрекции. Следует отметить, что пациенты с ЭД требуют особого подхода к лечению, поскольку каждый неудачный половой акт усугубляет психогенный компонент данной проблемы и снижает доверия пациентов к проводимой терпаию. Поэтому логично было бы проведение фармакологической сексуальной реабилитации курящих пациентов параллельно с отказом от курения. Однако, имеющиеся скудные литературные данные по этому вопросу зачастую противоречивы и не позволяют оценить возможности фармакотерапии, в том числе ингибиторов ФДЭ 5 типа, для лечения ЭД у данной категории больных. Курение не только повышает риск ЭД, но и ухудшает возможности фармакологической терапии ЭД. Park и соавт. показали наличие связи между курением и отсутствием эффекта силденафила у курящих мужчин с ЭД старше 60. Этот факт автор объясняет со снижением продукции NO у данной категории больных. Отсутствие положительного влияния однократного приема Виагры на эндотелиальную функцию у курящих мужчин отмечали и другие исследователи. В связи с этим требуется всесторонняя оценка возможности применения всех представителей ингибиторов ФДЭ 5 типа в лечении ЭД у этих пациентов.

Таким образом, на основе вышеперечисленных данных можно говорить о том, что табачный дым отрицательно влияет не только на дыхательную систему но и на сердечно-сосудистую деятельность и эректильную функцию. Однако следует отметить, что вопросы связанные с распространенностью, патогенезом, диагностикой и лечением ЭД у активно и пассивно курящих мужчин до конца не изучены и требуют дальнейшего исследования.