Эректильная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца

Распространённость эректильной дисфункции (ЭД) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) по разным данным составляет от 44 до 65% (1-5). По данным Kloner и соавт. (6) из 66 мужчин с ИБС многие, из которых ранее подверглись операции (баллонная дилатация с или без стентирования или аортокоронарное шунтирование) у 50 (75%) выявили ЭД, в том числе у 25% - тяжёлую форму. Montorsi и соавт. из 300 больных с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённым поражением коронарных артерий у 147 (49%) выявили ЭД (7). В общем, тяжесть ИБС коррелировала с частотой встречаемости ЭД. Greenstein и соавт. отметили корреляцию между тяжестью ЭД и поражением коронарных артерий: при поражении одной артерии отмечали более частые и более полные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение 2-х коронарных артерий (8).

Более частое выявление ЭД у больных ИБС объясняют наличием общих факторов риска, поскольку, половой член является сосудистым органом, и сосудистые факторы риска занимают важное место как при возникновении ИБС, так и в развитии ЭД (9). Из сосудистых факторов риска артериальная гипертензия (АГ) доказательно коррелирует с распространённостью ЭД (10-11). Проведенные экспериментальные работы у животных с повышенным артериальным давлением, показали наличие фиброзных и пролиферативных изменений в кавернозной ткани полового члена, нарушающих в ней кровоснабжение, что приводит к нарушениям эрекции (12). Другим весьма важным фактором развития ЭД у больных этой категории являются многие медикаменты, применяемые для лечения АГ и ИБС. Среди них наибольшее значение имеют тиазидные диуретики и бета-блокаторы (13). Более того, нередко неблагоприятное влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию является причиной отказа пациентов от их приёма. Например, Арабидзе и соавт. сообщили, что через год после начала лечения АГ приём различных гипотензивных препаратов продолжают только 30% больных, причём в 15% случаев причиной отказа от лечения являются возникающую ЭД (14). Правда в последнее время появились данные о положительном влиянии на эректильную функцию некоторых препаратов из группы антагонистов ангиотензина II - лозартана и валсартана. Так по данным Caro и соавт. приём лозартана привел к увеличению частоты половых актов и к повышению удовлетворённости сексуальной жизнью у 82 мужчин ЭД в возрасте от 30 до 65 лет с 7.3% до 58.5% (15). Fogari и соавт. сравнивали действие на эректильную функцию валсартана и карведилола у больных с нормальной эрекцией в возрасте 40-49 лет с недавно установленным диагнозом АГ и через 16 недель приема карведилола отметили снижение частоты половых актов, в то время как у больных, получавших валсартан, сексуальная активность несколько возрасла с 8.3 до 10.2 половых актов в среднем в месяц (16).

Нарушения жирового обмена как фактор риска ЭД впервые отмечены Wei и соавт. и подтверждены Roumeguere и соавт. в виде корреляции между ЭД и уровнем липопротеидов низкой плотности; и соотношением между общим холестерином и липопротеидами высокой плотности (17). Патогенез ЭД у больных гиперхолестеринемией объясняют нарушением эндотелий зависимой релаксации гладкомышечных клеток кавернозных тел (18). Вопрос о влиянии препаратов для снижения уровня липидов крови на эректильную функцию в настоящее время окончательно не решён. Rosen и Weiner (19) показали, что препараты правастатин и ловостатин улучшают ночные тумесценции полового члена у мужчин среднего возраста. В то же время имеются данные, что фибраты и статины способны вызывать ЭД (20). Курение также является одним из факторов риска развития ЭД (10,21), что объясняют нарушением функции эндотелия сосудов (22) и периферических нервов (23). При курении одной пачки сигарет ежедневно в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней подвздошной артерии возрастает в 1.3 (24).

Другими факторами риска ЭД и ИБС являются сахарный диабет, ожирение и гиподинамия (10-12). При сочетании этих факторов, риск развития ЭД возрастает почти в два раза (12).

Таким образом, можно рассматривать ЭД как следствие клинического проявления функциональных (дисфункция эндотелия) и/или структурных нарушений кровоснабжения полового члена, как часть генерализованного сосудистого поражения (25,26). Эти данные подтверждают всё большее число сообщений, что ЭД - ранний признак системного поражения сосудов, которое может вскоре привести к ИБС. Впервые о скрыто протекающей ИБС у больных ЭД сообщили O’Kane и соавт. (27). Вскоре после этого было обнаружено, что пациенты с ЭД, даже при отсутствии клинических проявлений стенокардии и перенесенных инфарктов миокарда (ИМ), в 20% случаев имеют признаки ишемии миокарда, выявленные при проведении нагрузочных проб (28-30). Так из 58 мужчин с ЭД, обследованных с проведением ангиографии коронарных артерий, нагрузочных проб и сцинтиграфия сердца, у 14 (24.1%) была выявлена ИБС, причём у 8 впервые (28). Одновременно было показано, что у больных ЭД имеется корреляция между степенью ИБС и выраженностью нарушений артериального кровотока полового члена. Montorsi и соавт. оценивали временные соотношения между появлением симптомов ИБС и ЭД и среди 147 пациентов с ЭД и ИБС у 99 (67%) симптомы ЭД проявлялись до клинического или инструментального выявления ИБС. Средний временной интервал между началом ЭД и признаками ИБС у этих пациентов составил 38.8 мес, что, по мнению авторов, соответствует временному интервалу, необходимому для прогрессирования нарушений кровотока в коронарных сосудах от умеренно выраженных до клинически значимой степени выраженности. (31). Можно полагать, что сосудистые нарушения в разных органах редко появляются одновременно. Очевидно, это связано с тем, что артерии, кровоснабжающие различные органы (половой член, сердце, головной мозг, нижние конечности) имеют не одинаковый диаметр (32). Известно, что для возникновения полной эрекции необходимо значительное повышение артериального притока к кавернозным телам и незначительные нарушения этого процесса могут оказаться достаточными для развития ЭД (33). На ранней стадии бляшки, аналогичные тем, которые поражают сосудистую систему полового члена, с меньшей вероятностью могут приводить к существенному нарушению кровотока в коронарных, сонных или бедренных артериях, что связано с большим диаметром этих сосудов. При нарастании атеросклеротических изменений просвет коронарных артерий значительно сужается (>50%), что приводит к развитию клинической симптоматики (стенокардии). В то же время, сосуды полового члена могут быть сужены даже в большей степени (32). На позднем этапе развития атеросклероза поражаются крупные артерии, что приводит к развитию ишемии головного мозга и конечностей. Это подтверждается более высокой частотой ЭД среди больных цереброваскулярными заболеваниями и нарушениями периферического кровообращения, достигающей 86% и 87% соответственно, по сравнению с больными ИБС (34,35,2-5).

С появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД, значительное число мужчин получили возможность возобновить сексуальную активность, что заставило исследователей обратить внимание на потенциально опасные для здоровья эффекты восстановления сексуальной активности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (36). Оказалось, что потребность в кислороде во время сексуальной активности у большинства мужчин умеренная (37), а частота сердечных сокращений во время полового акта соответствует показателям таковой во время повседневной работы. В целом физиологические затраты у большинства физически активных мужчин среднего возраста во время полового акта сходны с затратами при их динамическом стереотипе деятельности, если половой акт происходит в привычной обстановке без приёма большого количества пищи и/или злоупотребления алкоголем. Однако, физические и эмоциональные стрессы, как индивидуальные реакции, связанные с сексуальной активностью, могут усилить сердечный риск у определённых пациентов (38).

В 25 летнем наблюдении 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 лет (в среднем 70) на момент начала исследования, было установлено, что частота половых актов у них прямо коррелировала с продолжительностью жизни мужчин (39). В 5-ти летнем наблюдении 128 женатых мужчин в возрасте 70 лет, установили, что прекращение сексуальной жизни ранее 70 лет сопровождается повышенным риском смерти по сравнению с группой продолжающей сексуальную жизнь (40). Несмотря на положительное влияние активной сексуальной жизни, сам половой акт иногда может привести к развитию ИМ, аритмии или внезапной смерти. При исследовании причинных факторов ИМ, у 1774 мужчин (средний возраст 55 лет) 858 из них были сексуально активны в течение года до ИМ (41). Из числа последних 79 (9%) сексуальная активность имела место за 24 ч до ИМ, а у 27 (3%) за 2 ч до появления первых симптомов ИМ. Относительный риск развития ИМ в течение 2 ч после сексуальной активности возрастал примерно в 2 раза, однако его абсолютное значение составило не более 2 шансов из миллиона для 50-летнего мужчины (41). Электрокардиографическое мониторирование у 88 мужчин с ИБС не выявило у большинства из них обострения аритмической активности и ни в одном из случаев аритмия не угрожала жизни больных (42). Анализ 26901 секций выявил наступление смерти у 45 во время сексуальной активности, 36 из которых при внебрачных отношениях (36). Средний возраст умерших составил 60,6 лет и ИМ являлся причиной смерти в 25 случаях. К числу возможных механизмов развития ИМ относят разрыв сосуда в зоне атеросклеротической бляшки, спазм коронарных сосудов при наличии эндотелиальной дисфункции, повышение активности протромботической системы, а также повышение потребности миокарда в кислороде на фоне физического и эмоционального стресса.

Таким образом, исследования показывают, что сексуальная активность не ведёт к значительному повышению вероятности развития опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений. Регулярная физическая активность также может значительно снизить риск развития ИМ во время сексуальной активности (37).

Многие больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и ЭД хотят возобновить половую активность, но сомневаются в безопасности секса с использованием новых лекарственных препаратов для лечение ЭД (37). В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (43-46): силденафила цитрат (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Eli Lilly) и варденафила гидрохлорид (Левитра, Bayer & GlaxoSmithKline). Виагра - первый пероральный препарат для лечения ЭД, одобренным для применения в США в апреле 1998 г. С тех пор более 20 миллионов мужчин мира принимали этот препарат (47). Виагра действует путём ингибирования фермента ФДЭ-5, который разрушает циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) (48). Именно цГМФ ведёт к расслаблению гладкомышечных клеток артерий, артериол и синусоидов в кавернозном теле полового члена. Оксид азота, (NO) выделяемый неадренергическими нехолинергическими нервными окончаниями и эндотелием во время сексуальной стимуляции, приводит к активации фермента гуанилатциклаза, которая катализирует формирование цГМФ. Таким образом, ингибитор ФДЭ-5 силденафил предотвращает распад цГМФ и приводит к большей вазодилатации в кавернозных телах и лучшей эрекции (49). Тадалафил и варденафил действуют аналогичным образом (48).

У пациентов с ЭД и ИБС Виагра была эффективена примерно в 70% (50). Кроме того, она была эффективена и у больных, получавших моно- и комбинированную гипотензивную терапию (51).

В связи с тем, что ФДЭ-5 находится в гладкомышечных клетках системных артерий и вен, при её ингибировании отмечается лёгкая вазодилатация и гемодинамический эффект напоминает действие слабых нитратов. Терапевтические дозы Виагры снижают артериальное давление примерно на 8 мм рт.ст. и диастолическое примерно на 5-6 мм рт. ст. (52). Виагра снижает системное сосудистое сопротивление и не оказывает заметного влияния на частоту сердечных сокращений, не повышает сократимость миокарда и при приёме в терапевтических дозах не оказывает неблагоприятного действия на интервал QT как в исследованиях на животных (53), так и у человека (54).

Ретроспективный анализ 11 исследований показал сравнимую частоту встречаемости сердечно-сосудистых нарушений при приёме Виагры у больных, страдавших и не страдавших ИБС (5% и 3% соответственно) по сравнению с плацебо (8% и 4% соответственно) (57). Сиалис приводит к менее выраженному снижению артериального давления и также не оказывает влияния на длительность интервала QT (55). При исследовании аналогичных свойств Левитры отмечено незначительное снижение систолического и диастолического артериального давления (на 4.6 и 3.9 мм рт ст соответственно) и повышение частоты сердечных сокращений (на 1.8 удара в мин). В целом значительное снижение артериального давления после приема Левитры имело место менее чем у 1% пациентов (56). Таким образом, все три ингибитора ФДЭ-5 не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему у больных из общей популяции. В связи с тем, что ингибиторы ФДЭ-5 являются слабыми вазодилататорами, некоторые врачи опасаются назначать их пациентам, принимающих гипотензивные препараты из-за возможности развития гипотензии. Большинство исследований показали отсутствие или незначительное дополнительное снижение артериального давления при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с разными гипотензивными препаратами (55,58).

Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При совместном приёме обоих препаратов возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии (59,60) в связи с чем приём нитратов является основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. В согласительных рекомендациях Американского Кардиологического Колледжа (АСС) и Американской Сердечной Ассоциации (АНА) (61) указывается, что нитраты не могут применяться в течение 24 часов с момента приёма Виагры для того, чтобы произошло выведение препарата из организма за период равный шести периодам полувыведения.

Через некоторое время после одобрения для широкого применения Виагры стали появляться сообщения о случаях развития ИМ и внезапной «коронарной смерти» во время полового акта после приёма этого препарата (62). Это побудило исследователей к изучению безопасности применения ингибиторов ФДЭ-5 с учётом риска нагрузки, возникающей во время сексуальной активности. безопасность ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с ЭД и ИБС была подтверждена при прохождении нагрузочных проб (63,64). Arruda-Olson и соавт. показали, что приём Виагры в дозах 50 и 100 мг не оказывал влияния на длительность выполнения упражнения, наличие и степень выраженности ишемии, а также на разные показатели гемодинамики по сравнению с плацебо (63). Fox и соавт. высказали предположение, что Виагра приводила к повышению переносимости физической нагрузки и повышала ишемический порог (64). В этих случаях пациенты выполняли упражнения с нагрузкой, сравнимой с нагрузками, имеющими место во время полового акта. Другие авторы оценивали влияние приёма Виагры в дозе 100 мг на показатели гемодинамики и на параметры вентиляции лёгких и газообмена (65). Оказалось, что Виагра приводит к минимальным изменениям функции лёгких и умеренным изменениям гемодинамики на фоне физической нагрузки. Влияние Левитры в дозе 10 и 20 мг на выполнение пациентами нагрузочных проб оценивали в двух отдельных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях (66,67). По сравнению с плацебо Левитра не оказывала влияния на время выполнения упражнений, но приводила к увеличению времени до развития депрессии сегмента ST более 1 мм (66).

В двойных слепых, плацебо - контролируемых исследованиях частота встречаемости ИМ и смерти оказались сравнимыми у больных, получавших Виагру и плацебо (68). Опубликованные данные Food & Drug Administration (FDA) также показывают, что смертность среди мужчин, принимающих Виагру, была в пределах ожидаемых показателей для мужчин этого возраста (69). Частота встречаемости ИМ среди больных, получающих Сиалис, составила 0.39 на 100 пациентов в год, по сравнению с 1.1 на 100 пациентов в год среди принимавших плацебо, а смертность от кардиологических осложнений 2 на 1000 больных в год, по сравнению с 2.6 на 1000 человек в общей популяции (55).

В целом, несмотря на отдельные сообщения о развитии сердечно-сосудистых осложнений, ингибиторы ФДЭ-5 не оказывают неблагоприятного влияния на показатели гемодинамики при нагрузках аналогичных нагрузкам при сексуальной активности. Однако, у больных с ЭД, возобновляющих сексуальную активность после длительного перерыва, половой акт протекает с большими сердечными и метаболическими затратами (70). С целью обсуждения этого и некоторых других вопросов в 1999 г. в Принстонском Университете прошло заседание Международной согласительной рабочей группы по вопросам сексуальной активности и кардиального риска. Принстонские Рекомендации сформулированы в виде алгоритма ведения пациентов с ЭД и сопутствующей ИБС (70). ЭД должна быть оценена у всех пациентов при первом посещении. В зависимости от данных последующих обследований, включающих сбор анамнеза, осмотр и показанные лабораторные исследования, пациенты могут быть распределены в одну из групп риска: низкий риск, средний или неопределённый риск и высокий риск.

При низком риске может не быть симптомов ИБС и имеется менее 3-х сосудистых факторов риска или контролируемая АГ, стабильная стенокардия 1 функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения (НК) 1 (по NYHA), патология клапанов лёгкой степени выраженности, успешная реваскуляризация в анамнезе или неосложнённый ИМ после 6-8 недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб. У пациентов из группы низкого риска сексуальная активность не связана с повышением кардиального риска и нет необходимости в проведении специального обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. Рекомендуется наблюдение с интервалами от 6 до 12 мес.

К группе неопределённого или среднего риска относят больных с тремя и более сосудистыми факторами риска (кроме мужского пола), стабильной стенокардией 2 ФК, недавним ИМ (от 2 до 6 недель), НК 2 (NYHA) и некардиальными проявлениями атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов. Эти пациенты нуждаются в проведении специального кардиологического обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. После обследования эти пациенты могут быть отнесены в группу низкого или высокого риска.

У пациентов из группы высокого риска имеют место нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3-4 ФК, неконтролируемая гипертензия, НК 3-4 (NYHA), ИМ в течение предшествующих 2 недель, аритмии высоких степеней риска, обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий и патология сердечных клапанов средней и тяжёлой степеней выраженности (70). Этим пациентам в первую очередь необходимо проведение специального кардиологического обследования и лечения. Возобновление сексуальной активности или лечение ЭД у этих больных не рекомендуется до стабилизации состояния.

Некоторые другие организации, в частности ААС и АНА, создали рекомендации, касающиеся назначения ингибиторов ФДЭ-5 кардиологическим больным (61). Эти общества полагают, что следует с осторожностью относиться к назначению Виагры пациентам с нестабильными сердечными заболеваниями. Следует отметить, что данный факт является спорным (49), учитывая, что пациенты действительно с нестабильными сердечными заболеваниями (например, нестабильной стенокардией, острым ИМ, и тяжёлой сердечной недостаточностью) редко обращаются к врачам с целью лечения сексуальных нарушений.

Таким образом, ЭД является заболеванием мужчин среднего и старшего возраста, сочетающимся с ИБС, что объясняется общими факторами риска. Больные ИБС нередко отмечают ЭД, а тяжесть ИБС коррелирует со степенью тяжести ЭД. Появляется всё больше данных, что ЭД может быть ранним признаком системного поражения сосудов, что проявляется и в форме ИБС. Многие лекарства, принимаемые больными ИБС, могут являться причиной или фактором, способствующим развитию ЭД, что заставляет некоторых больных отказываться от приёма этих препаратов. Ингибиторы ФДЭ5 – Виагра, Сиалис, Левитра - не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему, как в покое, так и при нагрузке, аналогичной той, которая возникает во время полового акта, что не приводит к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений, в том числе ИМ и «коронарной смерти». Применение ингибиторов ФДЭ5 совместно с разными гипотензивными препаратами является эффективным и безопасным. Нитраты продолжают оставаться основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5. Сексуальная активность при применении ингибиторов ФДЭ5 и без такового является безопасной для большинства больных со стабильными кардиологическими симптомами, однако, пациенты с тяжёлыми и нестабильными заболеваниями сердца нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением сексуальной активности с назначением препаратов для лечения ЭД.