Определение инсулинорезистентности в клинико-амбулаторных условиях

В первом издании руководства методы того, как определить инсулинорезистентность не обсуждались. Согласно современным представлениям для выявления метаболического синдрома применяются довольно рутинные критерии, сочетание которых подразумевает высокую вероятность наличия инсулинорезистентности. Так, обнаружена достоверная корреляционная взаимосвязь между инсулинорезистентностью и сочетанием, например, абдоминального ожирения, гипертриглицеридемии и АГ. При проведении ТТГ повышенный уровень глюкозы через 2 часа позволяет судить о снижении чувствительности клеток органов-мишеней к действию инсулина. При параллельном определении уровня инсулина обнаруживается двух или трехкратное превышение нормативной величины. В процессе общения с практическими врачами мы заметили большой интерес как к практическим аспектам метаболического синдрома, так и диагностике инсулинорезистентности в “обычных” клинических условиях. Конечно, в некоторых случаях именно выявление инсулинорезистентности может играть решающую роль в установлении диагноза “метаболический синдром”. Это относится, в первую очередь, к тем случаям, когда метаболический синдром проявляется без клинической манифестации нарушения углеводного обмена.

До настоящего времени отсутствуют единые критерии оценки инсулинорезистентности. С момента предложения первого метода определения чувствительности к инсулину (Himsworth HP, 1930 год) на протяжении более 70 лет было предложено около 10 методов определения резистентности к инсулину, которые можно разделить на две подгруппы: непрямые и прямые методы оценки действия инсулина. Непрямые методы (эндогенные) основаны на оценке эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся пероральный глюкозотолерантный тест, внутривенный глюкозотолерантный тест, постоянная инфузия глюкозы с модельной оценкой. При проведении прямых методов (экзогенные) осуществляют инфузию инсулина и оценивают его эффекты на метаболизм глюкозы. Среди них – инсулиновый тест толерантности, инсулиновый супрессивный тест, эугликемический гиперинсулинемический клямп. Непрямые методы считаются наиболее простыми и экономично выгодными, что послужило широкому применению в клинической практике. Эти методы являются менее точными, но при этом имеют высокую специфичность и чувствительность (основные характеристики оценки любого метода) для рутинного определения в клинических условиях. Наиболее широко используется пероральный глюкозотолерантный тест – непрямой метод, принцип которого состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после приема 75 г глюкозы. При инсулинорезистентности отмечается значительное возрастание концентрации инсулина.

Во всем мире эугликемический клямп метод признан “золотым стандартом” определения инсулинорезистентности. Однако этот метод достаточно сложен, требует дорогостоящего оборудования и специального обучения персонала. Приводим краткое описание основных моментов эугликемического клямп метода, который разработан американскими учеными Andres R. и De Fronzo R. задолго до появления теории о метаболическом синдроме. Для прерывания физиологической взаимосвязи эндогенно синтезируемой глюкозы и инсулина проводится инфузия экзогенного инсулина со скоростью 1 МЕ/мин на 1 кг массы тела для поддержания уровня инсулина плазмы в пределах 100 МЕ/л. Одновременно внутривенно вводится глюкоза в количестве, позволяющем поддерживать уровень нормогликемии. При достижении устойчивого уровня нормогликемии (около 5,5. ммоль/л), обычно это не более 120 минут, количество вводимой глюкозы будет соответствовать скорости захвата глюкозы тканями, т.е. отражать степени инсулин-стимулированного поглощения глюкозы тканями. При наличии инсулинорезистентности для поддержания нормогликемии требуются меньшие количества глюкозы. После общей информации о наиболее известных методах было бы логично ответить на вопросы практикующего врача: 1) какие методы являются доступными для определения инсулинорезистентности в клинико-амбулаторных условиях? 2) какие отклонения позволяют судить об инсулинорезистентности?

В качестве доступных маркеров инсулинорезистентности мы предлагаем к рассмотрению четыре ниже перечисленные:

1. Определение уровня инсулина в крови натощак (оценка базальной гиперинсулинемии)
2. Гомеостатическая модельная оценка (показатель HOMA-IR)
3. Соотношение глюкозы (в мг/дл) к инсулину (в мкед/мл) натощак
4. Соотношение глюкозы (в мг/дл) к инсулину (в мкед/мл) через 2 часа после теста толерантности к глюкозе.

Известно, что развитие инсулинорезистентности приводит к дальнейшему компенсаторному увеличению уровня инсулина натощак, так называемой базальной гиперинсулинемии. Базальная гиперинсулинемия рассматривается патологическим агентом, запускающим цепи метаболических нарушений. В широких популяционных исследованиях, проведенных в США и Европе, в том числе в России, базальная гиперинсулинемия рассматривается одним из предвестников развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Значение уровня инсулина в плазме натощак больше 18 мкед/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия и может служить в качестве маркера инсулинорезситентности. Одновременное определение уровня С-пептида в крови подтверждает полученный результат, поскольку время его полужизни в 8 раз больше, чем у инсулина.

Предложенный в 1985 году ученным Matthews D. показатель HOMA-IR нашел широкое применение среди отечественных эндокринологов. Учитывая простоту выполнения этой методики, мы рекомендуем его использование и кардиологами. Для определения инсулинорезистентности с помощью этой формулы необходимо определение концентрации инсулина в мкед/мл и глюкозы в ммоль/л, затем вычисляется показатель HOMA-IR по формуле: [инсулин натощак (мкед/мл)глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5. Значение больше, чем 2,27 рассматривается как наличие инсулинорезистентности.

Еще одним маркером инсулинорезистентности является соотношение глюкозы к инсулину натощак, предложенный в 1991 году французским ученым Caro J. Для этого расчета учитывается уровень глюкозы натощак в мг/дл и инсулина натощак в мкед/мл. Соотношение глюкозы к инсулину менее чем 6 принимается за наличие инсулинорезистентности. Этот метод используются в ряде европейских стран. В отделе метаболических нарушений ГНИЦ ПМ МЗ на протяжении более 10 лет для оценки инсулинорезистентности при диагностике метаболического синдрома и оценке эффективности проведенной терапии пользовались соотношением глюкозы к инсулину. Увеличение ее значения рассматривается как улучшение инсулиночувствительности (т.е. уменьшение инсулинорезистентности). Известно, что высокий уровень глюкозы через 2 часа после проведения теста толерантности к глюкозе является основным критерием диагноза “нарушение толерантности к глюкозе”. Практически всегда появлению стойкого повышения содержания глюкозы крови предшествует повышение уровня инсулина. Следовательно, постнагрузочное (или постпрандиальное) нарушение соотношения глюкозы к инсулину предшествует базальному нарушению соотношения глюкозы к инсулину. В некоторых случаях для определения скрытой или компенсаторной инсулинорезистентности проведение теста толерантности к глюкозе с определением уровня глюкозы и инсулина натощак и через 2 часа, расчет их соотношения может служить хорошим маркером скрытой инсулинорезистентности. В исследованиях, проведенных в ГНИЦ ПМ, было показано, что соотношение глюкозы к инсулину через 2 часа после нагрузки при значении меньше, чем 6, имеет достоверную корреляцию с базальной гиперинсулинемией, соотношением глюкозы к инсулину натощак. Более того, этот маркер имеет высокую чувствительность и может применяться для идентификации инсулинорезистентности в тех случаях, когда нет явных признаков инсулинорезистентности натощак.

Таким образом, для определения инсулинорезистентности в клинико-амбулаторных условиях имеется как минимум 3 маркера, для применения которых достаточно определения уровня глюкозы и инсулина натощак, а в некоторых случаях и через 2 часа. Однако с учетом того, что уровень инсулина определяется только в эндокринологических диспансерах и больших диагностических центрах, определение инсулинорезистентности никак нельзя отнести к числу рутинных методов для каждодневного применения во врачебной практике. Практика показывает, что только в 20-25% случаях имеется необходимость в определении инсулинорезистентности для верификации диагноза “метаболический синдром”.

Другие научные публикации: "Мужская стерилизация - вазэктомия"