Ожирение, метаболический синдром и сексуальные расстройства.

Международный Журнал Исследования Импотенции(2005) 17, 391-398. Ожирение, метаболический синдром и сексуальные расстройства. K Esposito и D Giugliano. Департамент Гериатрии и Метаболических Заболеваний, Университет Неаполь SUN, Неаполь, Италия

Сексуальные проблемы широко распространены в обществе, будучи связаны с физическим и психосоциальным благополучием и образом жизни.Эпидемиологические исследования предполагают, что активный образ жизни, включающий физические упражнения и нормализацию массы тела, сокращает риск эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин. Данные других исследований также указывают на более высокое распространение ЭД у тучных мужчин. Ожирение может быть показателем риска сексуальной дисфункции у обоих полов; данные для метаболического синдрома являются предварительными и должны быть подтверждены в развернутых эпидемиологических исследованиях. Высокое распространение ЭД у пациентов с сердечно-сосудистыми показателями риска подтверждает, что аномалии артериальной системы полового члена играют важную роль в патофизиологии ЭД. Мы показали, что 30% тучных мужчин с ЭД могут вернуться к нормальной половой жизни после 2 лет активного образа жизни(включающего,главным образом,регулярные упражнения и нормализацию массы тела).Значительная часть расходов на здравоохранение в странах Запада идет на лечение хронических заболеваний и снижение показателей риска.Здоровый образ жизни может уменьшить распространение ожирения и метаболического синдрома, и,возможно, сексуальных расстройств.

Эректильная дисфункция (ЭД) - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, имеющееся более чем у 100 млн. мужчин во всем мире(1).Тридцать миллионов мужчин в США могут иметь ЭД(2).Силденафил(Виагра),первый пероральный ингибитор ФДЭ-5,имел значительный коммерческий успех с момента появления в продаже(3). Совсем недавно введение двух новых ингибиторов ФДЭ-5,тадалафила(Сиалис) и варденафила(Левитра),привлекло внимание множества СМИ. Широкая маркетинговая кампания данных препаратов вызвала волну обсуждения в средствах масс-медиа, затрагивающую все этнические и возрастные группы.Вледствие этого количество пациентов,ищущих профессиональную помощь в решении этих проблем, резко возросло.

Несмотря на высокое распространение расстройств сексуальной функции у женщин (превосходящее аналогичную проблему у мужчин)(2), на это обращается значительно меньше внимания. Исследование женской сексуальной функции затрудняется социальными табу, недостатком финансирования, трудностями в опытах на животных, и,что значительно более важно, отсутствием одобренного Федеральным Агентством по надзору за лекарственными препаратами и продуктами питания ведомства для лечения данных заболеваний. Женский сексуальный цикл является сложным процессом,включающим сосудистые,нейрогенные,гормональные и психогенные факторы(4).Нарушение любого из этих показателей может закончиться сексуальной дисфункцией.

Сексуальные растройства обоих полов широко распространены в обществе, будучи связаны с физическим и психосоциальным благополучием и образом жизни(2). Хотя существует значительное количество доступных методов лечения, по крайней мере для мужчин с ЭД,ни один из них не предлагает полной эффективности для всех пациентов. Таким образом, как и для многих других заболеваний, профилактика-наиболее эффективный метод в снижении тяжести последствий сексуальных дисфункций. Этот краткий обзор фокусируется на взаимосвязи между ожирением, метаболическим синдромом и сексуальными расстройствами обоих полов, достаточно доказанной, чтобы предлагать рабочую гипотезу.В то время,как ожирение и метаболический синдром стали значительной проблемой здравоохранения, изменение образа жизни может продотвратить нарастание уровня заболеваемости.

Ожирение и метаболический синдром: плохие компаньоны.

Согласно последнему докладу CDC, 64% американцев (более 127 000 000) имеют избыточный вес:из них 30% тучные (60 000 000) и 4% - имеют значительное ожирение(5).Предполагается,что 325 000 смертей и 4.3- 5.7% затрат здравоохранения(приблизительно 39-52 миллиарда долларов), вызваны превышением массы тела(6). Результаты исследования поведенческих факторов риска(1998) показывают, что приблизительно 1/3 взрослого населения США пыталась похудеть,другая треть пыталась сохранить нормальный вес тела(7). Показатель ожирения и число людей на диете возрастает параллельно(8) Более 54 млн. американцев питаются по различным диетам,но эпидемия продолжает наступать. Всемирное распространение ожирения возрастает в таком быстром темпе, что ВОЗ определила ожирение как основную нерешенную проблему здравоохранения(9).Существует мнение,что ожирение является хроническим заболеванием,вызывающим не только косметические изменения,но и серьезные расстройства психического здоровья(10).

Метаболический синдром (также именуемый синдром X или инсулинорезистентный синдром), является важным фактором риска атеросклероза.Общие характеристики - центральное (брюшное) ожирение,инсулинорезистентность, гипертония и дислипидемия(высокий уровень триглицеридов, низкий уровень ЛПВП).Исследование ATP III(11) заболеваний коронарных сосудов сердца определило метаболический синдром как сочетание не- и липидных факторов риска. Пациенты с метаболическим синдромом(МС) имеют высокий риск возникновения диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы.ATP-III также предлагает рабочее определение метаболического синдрома,включающее,по крайней мере,3 из следующих характеристик: брюшной тип ожирения, повышенный уровень триглицеридов и глюкозы,низкий уровень ЛПВП.Конкретные величины: окружность талии >102 см. у мужчин и >88 см. у женщин;триглицериды >150 мг./дл;ЛПВП <40 мг./дл у мужчин и <50 мг./дл у женщин; АД>130/85 мм.рт.ст;глюкоза >11,0 г./дл.. Прилагая эти критерии к базе данных Третьего Национального Обследования Здоровья и Питания (NHANES III),метаболический синдром выявляется у 25% взрослых в США(12). Так как эпидемологические исследования предполагают, что изменение образа жизни(включая физическую активность и нормализацию массы тела),сокращает риск сексуальных расстройств(13),мы кратко рассмотрим эпидемиологию их, особенно у тучных людей.

Эпидемология сексуальной дисфункции.

ЭД является важной причиной снижения качества жизни(14,15) и является наиболее распространенной патологией у мужчин 50-80 л.(16-19). В исследовании HPFS(13) несколько показателей здорового образа жизни, включая физическую активность и худобу, ассоциировались с хорошей эректильной функцией. Например, мужчины с индексом массы тела(ИМТ) (вычисленный как вес в килограммах,деленный на квадрат роста в метрах) выше чем 28.7 кг/м2,вероятно,имеют на 30% более высокий риск развития ЭД,чем с нормальным ИМТ (25 кг/м2 и ниже). Данные других исследований также указывают более высокое распространение ЭД у тучных мужчин(20,21) Распространение избыточного веса или ожирения у мужчин, сообщающих симптомах ЭД,может достигать 79%(22) хотя сосудистые показатели риска,обычно связанные с ожирением,могут играть значимую роль(23).

Доказана связь ЭД и общепризнанных показателей риска сердечно-сосудистых заболеваний(курение, диабет, гипертония,дислипидемия) (24-26).Четыре из пяти компонентов метаболического синдрома - показатели риска для ЭД и также охарактеризованы нарушением функции эндотелия(27), обозначенным нами как ассоциация между ЭД и МС и подтвердившим гипотезу, согласно которой ЭД более распространена у мужчин с МС(28). По сравнению с пожилыми и тучными пациентами(n=50), пациенты с метаболическим синдромом (n=100) имели повышенную частоту ЭД(26.7 против 13%, P=0.03);более того, отмечалось увеличение ЭД (IIEF <21) с нарастанием количества компонентов МС (Рис. 1), напоминая, что совокупное сердечно-сосудистый риск могло быть основой для ЭД

Распределение ЭД (оценка IIEF <21) среди пациентов с наличием 3 (n=62), 4 (n=25), и 5 (n=13) компонентов метаболического синдрома. Различия между зонами значимые (P<0.05)(дано в сокращении из Esposito et al.(28)).

Женская сексуальная дисфункция (FSD) состоит из многочисленных расстройств, классифицированных в диагностические категории желания, возбуждения, оргазма и боли.Старые данные показывают,что до 76% женщин имели сексуальные проблемы(29).Более поздние указывают, что 43% женщин жалуются по крайней мере на одно сексуальное расстройство(2). Хотя доступны лабораторные физиологические методы оценки сексуального ответа (вагинальный кровоток,напр.), наиболее эффективной является схема «вопрос-ответ» в домашних условиях(30). Имеются ограниченные данные о распространении FSD при ожирении. Обследование женщин в постменопаузе обнаружило, что более низкий уровень сексуального желания и более низкая частота коитуса ассоциированы с большим ожирением и большим обьемом талии/бедер(31,32). У 120 здоровых взрослых в возрасте 18-38 л. стройность (меньший обьем талии и/или бедер),сопровождалась большей частотой коитуса как у мужчин,так и у женщин(33). Из 82 женщин, уменьшивших массу тела хирургическим путем(34),63% показали, что после операции они наслаждались сексом более, по сравнению с 12% пациентов, которые наслаждались сексом менее чем перед хирургией. С другой стороны, у 20 болезненно тучных женщин, планирующих операцию на желудке, сексуальная функция не имела решающего значения.(35) Мы оценили распространение сексуальных расстройств у женщин в пременопаузе с метаболическим синдромом по сравнению с общей женской популяцией(36). Сексуальная функцией был оценен Женским Сексуальным Функциональным Индексом (FSFI),который является критерием женской сексуальности(30).19 Пунктов сгруппированы в шесть отдельных областей женской сексуальной функции. Четыре области обусловливаются четырьмя основными категориями сексуальной дисфункции: расстройство желания,возбуждения,оргазма и боль. Пятая область оценивает качество вагинальной смазки,шестая-общее сексуальное удовлетворение отношения: рассмотрено как область 'качества жизни' шкалы. 120 Женщин с метаболическим синдромом соответствовали 80 женщинам контрольной группы по возрасту,массе тела и пременопаузе. По сравнению с контрольной группой, женщины с метаболическим синдромом показали меньшее среднее FSFI (23.2 5.4 против 30.1 4.7, P<0.001). Мы произвольно считали, что функциональные результаты будут хорошими,когда оценка FSFI была 30 или более, промежуточный между 23 и 29, и бедный ниже 23. Проценты женщин, находящихся в пределах трех категорий оценки FSFI (хорошо 30, промежуточное между 23 и 29, бедное <23), были для женщин контрольной группы 79, 19, и 2%, соответственно, и для женщин с метаболическим синдромом 56, 37, и 9%, соответственно. Индивидуальный анализ других областей демонстрировал, что женщины с метаболическим синдромом сообщили о значительно более низком возбуждении, оргазме и количестве и смазки.Уменьшение полной оценки FSFI коррелировало с количеством компонентов метаболического синдрома(Рис. 2).

Рисунок 2. Женский Сексуальный Функциональный Индекс (FSFI) у женщин с метаболическим синдромом с наличием 3, 4, и 5 компонентов метаболического синдрома. Различия между зонами значимые (P<0.05)(дано в сокращении из Esposito et al(36)).

Исследование подтверждает, что ожирение могло быть показателем риск сексуальных расстройств у обоих полов; данные для метаболического синдрома являются предварительными и должны быть подтверждены в масштабных исследованиях. ЭД как показатель риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Как обсуждено выше, исследования показали высокое распространение ЭД у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний(24-26).И наоборот, пациенты с ЭД имеют повышенное распространение патологии коронарных артерий сердца и периферических сосудов(37).Общий знаменатель этих проблем-эндотелиальная дисфункция, связанная с повышенной продукцией радикалов кислорода,что уменьшает биодоступность NO(38). Нарушение метаболизма этого системного вазодилататора играет важную роль в патофизиологии ЭД;признано, что патология артерий полового члена является наиболее общей причиной ЭД, объясняющей вплоть до 80% случаев(39,40). Следовательно,ранние проявления атеросклероза (дисфункция эндотелия) являются ранним признаком развития ЭД.Существует мнение, что диагноз ЭД является поводом для обследования состояния коронарных сосудов даже при отсутствии клинических проявлений атеросклероза(41). Кайзер et al(42) недавно сообщал, что мужчины с ЭД,но без клинически подтвержденных заболеваний сердечно-сосудистой системы и факторов риска показывают такую же дисфункцию эндотелия,как и при наличии их. Таким образом,много пациентов с ЭД имеют поражение сосудов,аналогичное по механизму атеросклерозу(43)

Ожирение-особый фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы(44), сопровождается повышенным уровнем нескольких и связан провоспалительных цитокинов, а также С-реактивного белка(45-47) Маркеры воспаления,предположительно, связаны с состоянием эндотелия при ожирении(45,47). Среди различных цитокинов,продуцируемых жировой тканью,фактор некроза опухоли(ФНО-а),интерлейкин-6 (IL-6)играют основную роль,влияя на состояние эндотелия (48), индуцируя выработку хемокинов и адгезию клеток(49).Это-ранний этап атерогенеза. Адипонектин может иметь противовоспалительные и антиатерогенные свойства(уровень его ниже у тучных и пациентов с поражением коронарных артерий(50).Хотя технически трудно проследить влияние адипоцитов на системный уровень адипокинов,при прямом сравнении адипоциты имеют потенциально равный или больший провоспалительный эффект,чем большинство медиаторов воспаления(51).Перекрестный анализ показал стойку. Взаимсвязь уровня СРБ с количеством жира. (45,52,53).

Мы оценили связь между эректильной функцией,состоянием эндотелия и маркерами системного сосудистого воспаления у 80 тучных мужчин 35-55 л.,разделенных на две равных группы согласно наличию/отсутствию ED(54) По сравнению с мужчинами с нормальной массой тела (N=50, ИМТ=24 1 кг/м2), все тучные продемонстрировали низкий уровень функции эндотелия и более высокий- циркулирующих цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, а также СРБ. Состояние эндотелия было хуже у тучных мужчин,имеющих ЭД,по сравнению с мужчинами с сохраненной эрекцией,уровень CРБ был значительно более высоким у тучных мужчин с ЭД.Взаимосвязь, которую мы обнаружили между оценкой IIEF и уровнем эндотелиальной дисфункции поддерживает гипотезу о существовании наличии общей сосудистой патологии,лежащей в основе обеих заболеваний. В изолированном объеме ткани пещеристых тел у пациентов с ЭД значительно снижена как нейрогенная,так и эндотелий-зависимая релаксация(55). Кроме того,ЭД мужчин- диабетиков сопряжена с эндотелиальной дисфункцией, включая циркуляцию P-selectin(56).Как у мужчин,так и у женщин с метаболическим синдромом(28,36) распространение сексуальной дисфункции значительно выше чем в аналогичной группе без метаболического синдрома, и сопровождается более высокой концентрацией СРБ.Оценка IIEF у мужчин положительно связана с функциональной оценкой эндотелия и отрицательно-с СРБ, тогда как оценка FSFI у женщинах была отрицательно связана с уровнем СРБ.Повышенный распад NO,как следствие повышения уровня СРБ,может играть роль в большем распространении сексуальной дисфункции как у мужчин,так и у женщин с метаболическим синдромом.

Ожирение и метаболический синдром обусловлены,в т.ч., хронической гипооксигенацией и воспалением(57,58), которые способствуют выработке свободных радикалов.Это,в свою очередь, ускоряет распад NO,который не достигает клеток-мишеней. Тучные мужчины,изменившие свой образ жизни,имели более высокий уровень NO(59).Уменьшение уровня СРБ может способствовать улучшению эректильной функции,т.к. повышение уровня СРБ характеризуется значительно сниженным уровнем NO(60),увеличивая выраженность сосудистой патологии при Doppler-иссследовании(61) Кроме того,другие исследования подтверждают роль СРБ в прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний в других группах(62).Доказано,что СРБ воздействует на уровне клеточной стенки(63). В концентрации,достаточной для прогноза заболеваний ССС ,СРБ снижает уровень эндлтелиальной NO-синтазы,нарушая адгезию клеток, и облегчает апоптоз эндотелиоцитов.В клетках гладкой мускулатуры сосудов, CRP блокирует ангиотензин I типа,стимулируя образование неоинтимы и продукцию радикалов кислорода.(64) Взятое в целом,это предполагает это СPБ как проатеросклеротический показатель(60). Образ жизни и сексуальная функция.

ЭД и эндотелиальная дисфункция могут иметь схожий механизм развития(65)-дефект NO( в силу возраста,болезни,образа жизни). Изменение образа жизни теоретически может уменьшить риск развития этих заболеваний. Мы предложили гипотезу, что уменьшение веса тела и увеличение физической активности вызовет улучшение эректильной и эндотелиальной функций у тучных мужчин. Мы провели рандомизированное контролируемое исследование, включающее 110 тучных мужчин с ЭД(66). Опытная группа следовала программе интенсивного снижения веса, включающей персональную диету и упражнения и регулярные консультации со специалистом по питанию и персональным тренером. После 2 лет, мужчины опытной группы значительно снизили вес, повысили физическую активность и имели значимое улучшение в их оценке ЭД по сравнению с мужчинами в контрольной группе.

В исследовании MMAS Дерби et al(67) показано, что мужчины с избыточным весом имели повышенный риск развития ЭД независимо от снижения веса в дальнейшем.Это означает, что малоподвижные мужчины могут уменьшить их риск ЭД ,проходя пешком 2 мили в день(68)1/3 тучных мужчин с ЭД восстановила их сексуальную активность после 2 лет здорового образа жизни. Это подтверждает, что физическая деятельность была связана с на 30% более низким риском ЭД, тогда как ожирение было связано с на 30% более высоким риском ЭД(13) Хотя сведения не могут быть полностью генерализованы,их значение не должно умаляться.

В настоящем, нет исследований, оценивающих влияние образа жизни на сексуальную дисфункцию у тучных женщин и у лиц обоего пола с метаболическим синдромом. Так как метаболическая диета и упражнения могут уменьшить уровнень циркулирующего СРБ и улучшать функцию эндотелия у пациентов обоего пола с МС(69), может быть, что это имеет положительный эффект в решении сексуальных растройств этих пациентов.

Фитнесс против жира.

Доступные данные свидетельствуют о изменении количества потребляемых калорий на душу населения в течение 1980-1990-х(70)и росте ожирения (71). Это может быть следствием механизации рабочего места,широкое распространение бытовой техники и повсеместного использования компьютеров на работе и дома..

Упражнения

Как у мужчин(73),так и у женщин(74) есть обратное отношение между уровнем физической деятельности и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, вследствие чего физические упражнения в рекомендованы для их профилактики(75).Физическая культура благоприятно влияет на традиционные факторы риска как например, гипертония, диабет, гиперхолестеролемия,ожирение,но эффект упражнений не будет зависеть от этих факторов(76) Физические упражнения увеличивают коронарный кровоток,вызывая изменения на поверхности эндотелиоцитов(77) .Ответ эндотелия на это-выработка вазодилататоров(простациклин и NO).. Функция эндотелия у животныхс высокой физической активностью, развита лучше в результате повышенной продукции NO,чем у животных с низкой(78) Такой адаптивный ответ эндотелия продемонстрирован в венечных артериях человека(79) Исходя из позиций профилактической медицины, воспаление связывалось с ожирением, метаболический синдром представляет академический интерес(80) Малоподвижный образ жизни и избыточный вес способствуют воспалительному процессу .Западные общества действительно тратят значительную часть бюджета здравоохранения на лечение хронических заболеваний и профилактику факторов риска.Здоровый образ жизни сокращает распространенность хронических заболеваний.

Выводы.

Ожирение и метаболический синдром очень распространены среди населения США. Значительное количество людей имеет повышенный риск развития диабета и заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Интерес к воспалительным маркерам в настоящее время обусловлен связью между ожирением, сахарным диабетом типа II и атеросклерозом. Не менее важно различие между подкожной и висцеральной жировой клетчаткой. Висцеральная продуцирует большее количество жирных кислот и ангиотензина и менее лептина по сравнению с подкожной жировой клетчаткой(81,82),что может быть связано с большим риском развития сахарного диабета, атеросклероза, дислипидемии, гипертонии, и рака(83,84) Хотя уровень физической активности в США традиционно низок,в течение последних десятилетий нет признаков его спада. Тем не менее, малоподвижный образ жизни стал более распространенным и повсеместным (85).Стойкая корреляция наблюдалась между малоподвижным образом жизни,ожирением и риском диабета, что вызвало пропаганду физической культуры. Физическая активность может выражаться даже в ежедневной работе по дому и прогулках,лбеспечивая улучшение качества жизни.

Все это должно стимулировать здоровый образ жизни для уменьшения распространения ожирения, иметаболического синдрома, и надо надеяться, бремени сексуальной дисфункции.