Электромиография полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальных операций на органах малого таза.

Е.Б.Мазо,Д.Г.Дмитриев,С.И.Гамидов,С.С.Толстова Клиника урологии иоперативной нефрологии(зав.-проф.Е.Б.Мазо)

Одним из частых осложнений после радикальных операций на органах малого таза является эректильная дисфункция. По данным различных авторов (1,4,7,9,10,14) частота эректильных дисфункций после цистопростатэктомии составляет 50-85%, после брюшноанальной резекции 30-45%, после брюшно- промежностной экстирпации прямой кишки 59-79%. Предположительными причинами возникновения эректильной дисфункции после таких операций является повреждение тазовых сосудов и нервных стволов (13). Косвенным подтверждением этого является снижение частоты эректильных дисфункции при операциях по нерво- сосудосберегающей методике (2,10).

Диагностика сосудистых нарушений полового члена после подобных операций на сегодняшний день основывается на результатах внутрикавернозного фармакологического теста, доплерографии сосудов полового члена с фармакологической нагрузкой, динамической инфузионной фармакокавернозометрии, фармакокавернозографии полового члена по необходимости.

Более сложным является оценка состояния автономной иннервации полового члена , что необходимо для определения этиологии и выбора тактики лечения нарушения эрекции. Существующие нейрологические тесты такие как определение бульбокавернозного и кремастерного рефлексов, чувствительность головки и кожи полового члена не являются точными и позволяют оценить лишь состояние соматической иннервации полового члена (11)

Оценку состояния вегетативной иннервации полового члена, ведущей в нейрофизиологии эрекции производят определением кожно-симпатического ответа , интервала расхождения R-R при ЭКГ-модификации сердцебиений после гипервентиляции (8) результаты которых не позволяют с точностью судить о причинах эректильной дисфункции. Исследования автономной иннервации кавернозных тел были начаты Erhard в 1863 г.(6) Проведенные фундаментальные фармакологические исследования (3,5) дают основание предпологать , что детуменесценция является активным процессом, который вероятно, характеризуется периодическим сокращением пенильной гладкой мускулатуры, что координируется адренергической иннервацией. В 1988 г. Gerstenberg и Wagner первыми описали электрическую активность кавернозной ткани (12). Они установили, что периодическая электрическая активность исчезает во время эрекции, а ее сохранение свидетельствует о кавернозной дисфункции. Этот факт является основой электромиографии ( ЭМГ ) полового члена - ведущего диагностического теста в оценке автономной иннервации полового члена.

Начиная с 1995 г. в клинике урологии РГМУ были обследованы 47 пациентов с эректильной дисфункцией , которые были разделены на 2 группы.

Первая группа состояла из 20 больных (средний возраст 41г.), с эректильной дисфункцией не имевших в анамнезе травм или операций на органах малого таза.

Вторую группу составили 27 больных (средний возраст 43 г.), с эректильной дисфункцией возникшей после радикальных операций на органах малого таза , в том числе 11 после цистэктомии ,1 после цистопростатэктомии , 8 после брюшно-промежностной эстирпации прямой кишки , 7 после брюшно-анальной резекции прямой кишки. Все пациенты до операции были сексуально активны.

Всем больным проводили комплексное исследование включающе: анамнестическое тестирование, физикальный осмотр , исследование гормонального профиля крови, тест регистрации ночной туменесценции полового члена, интракавернозный фармакологический тест, допплер - сканирование артерий полового члена с фармакологической нагрузкой и фармакокавернозографию. Для оценки автономной иннервации полового члена , как возможной причины нейрогенной эректильной дисфункции проводили ЭМГ полового члена с фармакологической нагрузкой.

У больных 1 группы по данным результатов исследования гормонального профиля, теста регистрации ночной туменесценции полового члена папаверинового теста, допплер-сканирования артерий полового члена, фармакокавернозографии отклонений от нормы не выявлено.

При анамнестическом тестировании больных 2 группы давность перенесенных операций составила от 5 мес. до 6 лет. Эректильная дисфункция у этих больных возникла в ближайшем послеоперационном периоде, в виде ослабления или исчезновения спонтанных или адекватных эрекций. Необходимо отметить , что у 2 больных через 3-6 недель после перенесенной брюшно-анальной резекции прямой кишки, отмечалось незначительное самостоятельное улучшение эрекции. Исследование гормонального профиля выявило снижение уровня свободного тестостерона у одного больного перенесшего цистопростатэктомию. Проведенные папавериновый тест, допплер-сканирование артерий полового члена, фармакокавернозография, позволили выявить у 10 больных сосудистые нарушения: в том числе у 8 - артериальную недостаточность, у 2 венооклюзивные дисфункции.

Всем больным, обеих групп, в дальнейшем была выполнена ЭМГ полового члена.

Мы не нашли в отечественных публикациях работ, посвященных электромиографии полового члена и поэтому сочли необходимым остановиться на некоторых особенностях техники выполнения этого метода исследования.

Для ЭМГ полового члена мы использовали одноканальную электромиографическую установку фирмы “ Laborie” (Канада), с мощностью 15 Вт, частотой 0,1 Гц. Обработку результатов производили с помощью компьютерной программы УДС-600, позволяющей записывать данные электромиографии в реальном режиме времени со скоростью ленты 1 мм/сек и амплитудой от 0 до 600 мкв. Поверхностные электроды устанавливали следующим образом : один заземленный электрод на область лобка, один активный электрод на основание полового члена и третий электрод дистальнее на 2-3 см по пенильному стволу. При установке электродов необходима тщательная обработка кожи спиртовым раствором с целью обезжиривания, под электродом не должно быть волос. Метод ограничен, если размеры полового члена менее 6 см., так как это не позволяет установить оба электрода над кавернозными телами. После расположения электродов больного просят не двигаться для избежания артефактов. ЭМГ следует проводить в спокойной обстановке и при отсутствии посторонних электромагнитных излучений. Определенное значение имеет положение больного во время исследования. Наиболее показательные результаты были получены в положении больного сидя под углом 135. Чтобы избежать ложных результатов вследствие высокого симпатического тонуса больного (стрессы, волнения), исследователь покидает комнату на время исследования. Регистрация записи производится в течение 40 мин. Оценка результатов производится только за последние 20 мин.

С целью разработки методики ЭМГ полового члена и определения нормальной электромиограммы, был обследован 21 здоровый доброволец в возрасте от 17 до 52 лет.

Анализ результатов показывает, что потенциалы кавернозной электрической активности могут быть зарегистрированы при использовании чрескожных электродов, которые позволяют оценить амплитуду, частоту, полифазность и продолжительность потенциалов. У здоровых мужчин кавернозная электрическая активность регистрируется в виде одинаковых кривых, которые сравнимы с записями с других гладкомышечных органов (матка, мочеточник) (рис.1). В фазе детуменесценции определяется высокочастотная базисная электрическая активность низкой амплитуды (менее 5 мВ), которая прерывается фазами сильной электрической активности, так называемыми «потенциалами». Эти потенциалы были похожи у каждого добровольца на протяжении всего исследования.

На основе анализа результатов, полученных у 7 добровольцев после проведения папаверинового теста (20-40 мг), мы получили следующие данные. Продолжительность электрических потенциалов была от 8 до 20 сек ( в среднем 10,3  2,7), амплитуда от 120 до 200 мВ (в среднем 150  20 мВ), полифазность (прохождение через базисную линию) от 4 до 6 (в среднем 4,5  1), частота потенциалов от 1,1 до 2,5 в 1 мин. (в среднем 1,6  0,2). После внутрикавернозного введения папаверина с увеличением туменесценции и ригидности частота потенциалов увеличивается, тогда как амплитуда снижается и составляет от 80 до 100 мВ (в среднем 84  15 мВ), частота от 2,5 до 3 ( в среднем 2,7  0,1), продолжительность от 6 до 8 сек (в среднем 7,4  0,5), полифазность от 3 до 4 (в среднем 3,4  0,2) (Рис.2). При нарастании эрекции наблюдается учащение потенциалов с уменьшением амплитуды, а в дальнейшем при наступлении ригидной эрекции электромиограмма выглядит в виде изолинии или наступает так называемое «электрическое молчание», что объясняется ликвидацией симпатической активности на гладкомышечные структуры кавернозных тел (рис. 3).

При проведении ЭМГ больным обеих групп получены различные результаты. У 17 пациентов , не имевших в анамнезе операций на органах малого таза, электромиограммы до и после папаверинового теста были сходны с нормальными, у 3 больных были зарегистрированы аномальные несинхронные потенциалы с различной частотой, амплитудой и полифазностью, что послужило поводом для их дополнительного обследования(рис №4). При дальнейшем обследовании у этих больных выявлены : грыжа диска поясничного отдела позвоночника у 1 и выраженный остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника у 2.

У больных , перенесших радикальные операции на органах малого таза, при оценке результатов электромиограмм, выявлены аномальные потенциалы низкой амплитуды, малой частоты и неправильной периодичности (рис. №5,6), причем у перенесших цистэктомию и брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки , изменения были более выражены, вплоть до полного отсутствия электрических потенциалов (Рис. №7) . У 5 больных наряду с регистрацией патологических потенциалов при длительном мониторировании определялись как патологические потенциалы, так и периоды регистрации нормальных потенциалов, что обусловлено, по всей видимости, частичным повреждением эрегентных нервов. После проведения папаверинового теста электромиограмма , у 22 больных этой группы, выглядела в виде «электрического молчания». Сравнительная характеристика показателей электромиограмм полового члена больных различных групп представлена в таблице (см. таблицу).

Мы произвели сравнительную оценку средних показателей электромиограмм больных обеих групп с нашими данными, принятыми за норму и пришли к выводу, что основными показателями, отражающими автономную иннервацию полового члена являются : амплитуда, форма, синхронность и частота потенциалов. Полифазность и длительность потенциалов, по нашим данным, диагностической ценности не несут. Наряду с нейрогенными нарушениями у больных после операции на органах малого таза мы выявили артериальную недостаточность у 5 ( 3- после брюшно-промежностной экстирпации, 2- после цистопростатэктомии ),вено-окклюзивную дисфункцию у 3 (1- после цистопростатэктомии, 2- после цистэктомии) и артериовенозную дисфункцию у 2 больных.

Таким образом, ЭМГ полового члена может использоваться как скрининговый метод исследования для оценки состояния автономной иннервации полового члена у больных с эректильной дисфункцией, особенно у больных, перенесших радикальную операцию на органах малого таза. Полученные результаты позволили выработать тактику комплексного лечения при изолированной нейрогенной дисфункции, а также сочетании с компенсированной и субкомпенсированной артериальной недостаточностью или венооклюзивной дисфункцией. Комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение интракавернозного вазоактивного препарата “ЭДЕКС” (простагландин Е1), специфическое неврологическое лечение (адаптогены, нейротропные стимуляторы, витаминотерапия), чрескожную электростимуляцию кавернозных нервов и иглорефлексотерапию, была эффективна при изолированной нейрогенной, компенсированной и субкомпенсированной формах артериальной эректильной дисфункции. Сочетанные нейроваскулярная и венозная формы импотенции являются, по нашему мнению, показанием к эндокавернозному фаллопротезированию.