Роль ЯМР томографии полового члена в выборе тактики лечения эректильной дисфункции.

Роль тупой травмы промежности в возникновении эректильной дисфункции (ЭД) известна. (7,11,12). Развитие эректильных нарушений после тупой травмы промежности прямо связано с повреждающим фактором.(4,9,10,13).

Мнения о патогенетических механизмах развития ЭД после тупой травмы промежности противоречивы: выдвигают психогенные (8,12), артериальные (8,11,14), венозные(2,12,13), нейрогенные механизмы(1,5,16). Предполагая ведущим моментом один из названных факторов, авторы ограничиваются узконаправленными методами диагностики, что не позволяет рассмотреть всю проблему в целом (1,3,6,12,15). Последовательность структурных изменений после тупой травмы промежности и динамика развития эректильных нарушений не нашли адекватного освещения в современной литературе. В связи с этим, остается открытым вопрос раннего выявления, патогенетического лечения и возможной профилактики ЭД, связанной с тупой травмы промежности. Разработка мероприятий по ранней профилактике и лечению ЭД после тупой травмы промежности диктует необходимость проведения углубленного исследования с применением всего комплекса диагностических методов обследования, принятых в андрологии, а также поиск новых методов диагностики, особенно ранней, с ответом на вопрос, что лежит в основе причин ЭД у такого рода больных.

Материалы и методы: С 1995 г в клинике было обследовано 18 больных в возрасте от 17 до 52 лет после тупой травмы промежности, 14 из которых к моменту обследования страдали ЭД. Тупая травма промежности в 8 наблюдениях сочеталась с травмой уретры, в 4 - с травмой яичка, в 9 - с гематомой мошонки, в 8 случаях сопровождалась образованием гематомы мягких тканей промежности. В отсроченном периоде после тупой травмы промежности 2 из 7 больных с травмой уретры были оперированы: 1 была выполнена внутренняя оптическая уретротомия, 1 - операция по Соловову. 1 больному с разрывом яичка было выполнено его удаление.

Всем 18 было выполнено комплексное обследование: анализ жалоб, анамнез заболевания, интракавернозный фармакологический тест (ИФТ) моделирования искуственной эрекции, лабораторный анализ гормонального статуса крови (тестесторон, пролактин, картизол), фармакодопплерография (ФДГ) артерий полового члена, фармакокавернозография (ФКГ), электромиография полового члена (ЭМГ) и ЯМР томография (ЯМРТ) полового члена и тазового дна. С целью выяснения последовательности развития патологических процессов после тупой травмы промежности, как возможных причин ЭД, обследование 4 мужчин без ЭД после травмы 2-3 недельной давности повторяли в динамике через 6 и 12 мес. после первого обследования. В этом случае каждое повторное обследование содержало тесты в зависимости от результатов предыдущего. Остальным 14, у которых травма была до первого поступления в клинику, обследование было выполнено однократно.

Мы не нашли в отечественных публикациях работ, посвященных ЯМР томографии полового члена и тазового дна, как вообще, так и после тупой травмы промежности, поэтому сочли необходимым остановиться на некоторых особенностях выполнения этого метода исследования. Методика ЯМР томографии полового члена и тазового дна:

Исследование проводили на сверхпроводящем томографе “Siemens-magnitom-63SP” (Германия) напряженностью 1,5 Тесла, в импульсной последовательности спино-эхо в 3 ортогональных проекциях (аксиальной, фронтальной и сагиттальной). Изображение, полученное с TR-500 мсек. и ТЕ-15 мсек. рассматривалось как Т1 доминанта. Изображение, полученное с TR-2000 мсек. и ТЕ-28 мсек. рассматривалось как Т2 доминанта. Размер матрицы составлял 256х256 и 196х256, толщина срезов - 6 мм. Исследование выполняли в состоянии покоя и после инракавернозного введения 40-60 мг папаверина, или 10-20 мкг альпростадила “Эдекс” для потенцирования эрекции.

С целью разработки методики ЯМР томографии полового члена и тазового дна сформулирована контрольная группа из 10 добровольцев с заболеваниями, не имеющих отношения к теме исследований и без эректильных нарушений.

Анализ результатов в контрольной группе показал, что ЯМР картина малого таза, промежности, полового члена в большинстве случаев отличается высоким качеством. На Т1 и Т2 взвешенных изображениях была высокая тканевая контрастность, прекрасная анатомическая визуализация мочевого пузыря, простаты, полового члена. Сканирование полового члена после ИФТ показывало еще лучшее качество изображения. Анатомию полового члена хорошо выявляли на всех трех видах срезов 1,5 Т мощности магнитного поля (см. рис1а,b,c). Кавернозные тела отличались от губчатого тела по анатомической позиции, обнаружению сосудов и уретры. Контраст между белочной оболочкой и кавернозными телами увеличивался на Т2 изображениях по сравнению с Т1. Фасция Бука хорошо дифференцируется от белочной оболочки на Т1 изображении, в то время как на Т2 изображении они сливаются и дают сигнал средней интенсивности.(рис.1a).При нормальной анатомии полового члена на Т1 изображении, полученном при 1,5 Т мощности магнитного поля кавернозные тела и губчатое тело давали гомогенный сигнал высокой интенсивности,- выше, чем окружающие мышцы, но ниже чем жировая ткань (рис. 1b). На Т2 изображении кавернозные тела давали негомогенный сигнал как высокой, так и средней интенсивности, с участками пониженной интенсивности в зоне артерий.(рис.1a) Интенсивность сигнала от кавернозных тел заметно меняется с повышением кровотока. Во время эрекции, ЯМР изображение демонстрирует не только увеличение размера, но также увеличение интенсивности сигнала от обоих кавернозных тел.ЯМР томография полового члена также выявляет истончение белочной оболочки, что имело место как факт нормальной физиологии эрекции. Губчатое тело и луковица мочеиспускательного канала были хорошо видны. На Т2 изображениях уретра дает сигнал низкой интенсивности, который можно проследить вниз и вперед по мере того, как она занимает центральное положение в губчатом теле.(рис.1а) Прикрепление ножек кавернозных тел к лонному сочленению и интимно прилежащая к ножкам кавернозных тел m. ischiocavernosus визуализировали на аксиальных срезах (рис.1с). Глубокая артерия входит в кавернозные тела через анатомические ворота, которые можно увидеть в средней части дорзальной трети кавернозных тел, на сагиттальных срезах. (рис.1а). Глубокие дорзальные вены и дорзальная артерия видны как структуры с сигналом низкой интенсивности между белочной оболочкой и фасцией Бука.(1а)

Результаты: При анамнестическом тестировании больных после тупой травмы промежности давность травмы составила от 2 недель до 3 лет. ЭД у этих больных возникла постепенно. Наиболее распространенными были жалобы на ослабление адекватных и спонтанных эрекций, медленное кровенаполнение полового члена, урежение частоты половых актов, неудовлетворенность качеством половой жизни. Реже больные жаловались на быстрое ослабление напряжения (раннюю детумесценцию без эякуляции). Полного отсутствия тумесценции ни у кого отмечено не было.

В проведенном исследовании не было зафиксировано ни одного случая гормональных нарушений, несмотря на то, что у 11 больных тупая травма промежности сочеталась с ушибом и гематомой мошонки, 1 пациент перенес удаление яичка по поводу его разрыва. Результаты ИФТ, ФДГ артерий полового члена, ФКГ показали васкулогенную природу эректильной дисфункции после тупой травмы промежности, связанную в 100 % наблюдений с артериальной недостаточностью, в 33,3 % с нарушением корпорального веноокклюзивного механизма. ЭМГ полового члена выявила нарушение вегетативной инервации кавернозных тел у 2-х (11,1 %) больных. Анализы результатов у 4-х мужчин после тупой травмы промежности показали, что через 2-3 недели после травмы при ЯМР томографии полового члена четко видны гематома кавернозной ткани, разрывы белочной оболочки и ассоциированных мышц (m. isciocavernosus, m. bulbocavernosus ) промежности в месте удара (рис.2). На Т1 и Т2 изображении гематома промежности и кавернозных тел давали негомогенный сигнал как низкой, так высокой интенсивности. Через 3 месяца и позже ЯМР томография выявляет участки склероза и фиброза в местах разрывов и гематом (94,4 %) а также локальную деформацию ножек кавернозных тел(50 %) (рис.3). Фиброзный рубец в уретре и в околоуретральных тканях был виден у каждого из 7 мужчин с травмой уретры. Фиброзные и склеротические ткани на Т1 и Т2 изображениях давали гомогенный сигнал высокой интенсивности с нечеткими контурами.(рис.4) Важным симптомом являлась низкая интенсивность сигнала от ножек кавернозных тел, что характеризует снижение кровотока в ткани в связи с фиброзно- склеротическими изменениями ( рис.5). Картина локального фиброза сохранялась у 12 мужчин с ЭД (100 %), обследованных через 2 года и более после тупой травмы промежности.

Обсуждение: Таким образом, неравномерная кратность проведенных этапов обследования, связанная с поздней обращаемостью больных, безусловно, затрудняет достоверную интерпретацию полученных результатов. Тем не менее, обобщенный анализ данных позволил выделить последовательность развития структурных изменений, приводящих к развитию эректильной дисфункции и сформулировать концепцию патогенеза эректильной дисфункции после тупой травмы промежности.

В ранние сроки после тупой травмы промежности гематома и перифокальный посттравматический отек, за счет внешнего сдавления, приводят к нарушениям артериального кровотока в половом члене.

К 3 месяцу вовлечение внутренних срамных и глубоких пенильных артерий в рубцовый процесс приводит к развитию артериальной недостаточности кавернозных тел. В генезе сосудистых нарушений может лежать как механическое внешнее сдавление рубцовыми тканями, так и облитерация артерий за счет формирования склеротических очагов в сосудистой стенке в зоне приложения удара. При повреждении ножек кавернозных тел развивается корпоральная веноокклюзивная дисфункция. Локальный фиброз или склероз кавернозной ткани и венозной стенки приводит к потере эластичности вен, и, как следствие, к нарушению пассивного запирательного корпорального веноокклюзивного механизма. Повреждение ножек кавернозных тел потенциально опасно развитием артерио-венозных фистул, т.е. формированием путей патологического венозного сброса, что подтвердилось обнаружением очагов неравномерного контрастирования кавернозных тел по данным ЯМР томографии.

Дальнейшее развитие фиброзно-склеротического процесса обуславливает прогрессирование артериальной недостаточности и веноокклюзивной дисфункции кавернозных тел.

Сформировавшиеся вследствие травмы уретры, парауретральные фиброзные рубцы могут вызвать сдавление кавернозного нерва, интимно лежащего на мембранозной части уретры, с развитием частичных нарушений пенильной инервации.

На основании сформулированной концепции патогенеза мы предлагаем алгоритм диагностики эректильной дисфункции у больных, перенесших тупую травмы промежности , в котором ЯМР томография является единственным методом достоверной диагностики структурных изменений и рекомендуется нами в качестве отправного критерия при планировании инструментального андрологического обследования.

Полученные результаты позволили выработать тактику комплексного лечения больных с эректильной дисфункцией после тупой травмы промежности в зависимости от сроков возникновения и характера повреждения.

При нормальной ЯМР картине всем больным после тупой травмы промежности проводится ФДГ контроль до 3 месяцев. Больным, имеющим артериальные нарушения показана вазоактивная антисклеротическая терапия. При отсутствии артериальных нарушений дальнейшее наблюдение не показано.

При наличии повреждений мягких тканей промежности и кавернозных тел, выявляемых при ЯМР томографии, тактика лечения зависит от результатов ФДГ, ЭМГ, ФКГ. Наличие артериальных нарушений при положительных ИФТ является показанием к вазоактивной антисклеротической терапии. Если больные имеют признаки веноокклюзивной дисфункции, а также артериальные нарушения при отрицательных результатах ИФТ, показано эндокавернозное фаллопротезирование.

Специфическое неврологическое лечение (адаптогены, нейротропные стимуляторы, витаминотерапия), чрезкожная электростимуляция кавернозных нервов и иглорефлексотерапия проводится при нейрогенных нарушениях, которые выявляются по данным и контролю ЭМГ полового члена.

Раннее проведение профилактической терапии позволило предупредить развитие ЭД у 3 из 4 мужчин, которые на момент первичного обследования не имели нарушений эрекции; 12 из 15 больным с ЭД было проведено консервативное лечение в соответствии с вышеизложенной тактикой. Полное восстановление эректильной функции достигнуто у 4 (22,2%) больных, которым лечение было проведено в сроки до 6 месяцев с момента травмы. Восстановить сексуальные отношения с помощью аутоиньекционной терапии удалось у 7 (38,8%) больных, и одному больному с помощью вакуумэрекционной терапии. 3 больных от предложенного лечения отказались.

Таким образом, ЯМР томография полового члена и тазового дна является обьективным и высокоинформативным методом идентификации анатомических структур и повреждений полового члена и тазового дна в диагностике патологических процессов после тупой травмы промежности, приводящих к развитию ЭД, в основе которой лежат артериальные, венозные и нейрогенные нарушения. Своевременное выявление этих изменений позволяет выбрать патогенетически обоснованное лечение. Наибольший успех достигается, если лечение начато на ранних стадиях (до 6 месяцев с момента травмы), что позволяет в некоторых случаях предупредить развитие ЭД.