Посткомпрессионный тест в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции

С.И. Гамидов, Е.Б. Мазо, Р.И. Овчинников, С.В. Андранович, В.В. Иремашвили Урологическая клиника РГМУ (зав. – член-корр. РАМН, проф. Е.Б. Мазо), Москва

Эректильная дисфункция (ЭД) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Число мужчин, страдающих этим заболеванием, в мире превышает 150 млн. и неуклонно возрастает. Доказано, что эрекция полового члена является, прежде всего, гемодинамическим явлением, где решающую роль играет вазодилатация под контролем нейроэндокринной системы.

Основным методом диагностики васкулогенной ЭД является фармакодопплерография (ФДГ) сосудов полового члена с применением интракавернозных инъекций или пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5). Несмотря на высокую информативность и доступность этой методики, она не позволяет выявлять нарушения артериального кровоснабжения кавернозных тел на стадии функционального поражения сосудов, особенно на фоне фармакологической индукции эрекции.

Центральную роль в обеспечении вазодилатации с последующим увеличением притока артериальной крови к кавернозным телам играет оксид азота (NO), синтез которого происходит в неадренергических нехолинергических нервных окончаниях и эндотелиальных клетках артериальных сосудов полового члена с участием нейрональной и эндотелиальной NO-синтазы (синтетазы).

Для оценки эндотелиальной функции предложено много методов. Учитывая, что основным физиологическим стимулом для выделения NO эндотелием является механическое воздействие самого кровотока на стенки сосудов, широкое применение получила методика регистрации постокклюзионных изменений диаметра разных периферических артерий. Этот метод предложен Virag и соавт. для выявления эндотелиальной дисфункции в бассейне кавернозных артерий, что позволяет дифференцировать разные патогенетические формы ЭД уже в стадии функциональных нарушений.

Метод авторов основан на использование ультразвукового исследования (УЗИ) полового члена с измерением диаметра кавернозных артерий у основания полового члена до и после 5 мин компрессии манжетой. Повторная оценка диаметра артерий полового члена проводилась на уровне верхнего края манжеты и длилась в течение 90 с после прекращения окклюзии. Увеличение диаметра кавернозных артерий меньше чем на 35% авторы оценивали как органическую ЭД. Чувствительность и специфичность данного показателя составили 100% и 92%, соответственно.

Цель настоящего исследования – оценка нашей модификации описанной методики у больных с разными формами ЭД на основе вновь предложенных критериев.

Материалы и методы Обследовано 116 больных с ЭД в возрасте от 21 до 72 лет (в среднем 54,48,4 г), в период с октября 2003 по декабрь 2004 г, а также 40 мужчин (контрольная группа) в возрасте от 24 до 76 лет (в среднем 557,2 г) с другими заболеваниями без ЭД, что уточнено с помощью анкетирования международный индекс эректильной функции (МИЭФ).

Больным с ЭД проведено комплексное обследование: сбор анамнеза, в том числе сексуального, ответы на анкету МИЭФ, общий осмотр, исследование гормонального статуса, уровня липидов и глюкозы крови, интракавернозный фармакологический тест, ФДГ сосудов полового члена с применением интракавернозых инъекций вазоактивных препаратов или пероральных ингибиторов ФДЭ-5, а также электромиография полового члена.

Для оценки эндотелиальной функции, всем мужчинам, включённым в исследование, в том числе в контрольную группу, проведена так называемая манжетная проба – УЗИ-измерение диаметра кавернозных артерий (a. profunda penis dext. et sin.) до и после компрессии манжетой по разработанной нами методике. Экспериментальный характер теста был объяснён всем участникам и получено письменное согласие на его проведение.

Для выполнения УЗИ кавернозных артерий использовали аппарат Technos MP фирмы Esaote. Методика. В положении больного на спине линейный датчик LA 523 10-5 помещали продольно по вентральной поверхности полового члена на расстоянии 3-4 см от его корня. Диаметр кавернозных артерий измеряли как расстояние между противоположными стенками сосуда, и место расположения датчика отмечали карандашом. Затем измеряли артериальное давление на плечевой артерии. На основание полового члена накладывали манжету, которую накачивали до уровня, превышающего систолическое артериальное давление на 10 мм рт. ст., и эту компрессию оставляли на 5 мин. Отсутствие артериального кровотока в кавернозных артериях дистальнее компрессии контролирровали с помощью ультразвуковой допплерографии. Через 5 минут манжету снимали и повторно выполняли УЗИ с измерением диаметра кавернозных артерий в том же месте, где ранее - дистальнее нижнего края манжеты. Все исследования проводил один и тот же специалист ультразвуковой диагностики.

Процент увеличения диаметра кавернозной артерии (ПУДКА) принят нами как основной показатель оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий. Этот показатель рассчитывали по формуле: ПУДКА = (Dпо – Dдо)/Dдох100%,
где Dдо – диаметр кавернозной артерии до окклюзии,
Dпо – диаметр кавернозной артерии после окклюзии.
Средние значения этого показателя были рассчитаны для контрольной группы и больных с разными формами ЭД. Статистический анализ проведён с применением t-критерия Стьюдента и коэффициента корреляции Пирсона. Для проведения анализа использовалось компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0, статистически значимыми признавались значения р<0.05.

Результаты

По результатам обследования мы разделили больных с ЭД на три группы: I группа -психогенная ЭД (38 больных, средний возраст 517,1 г); II группа - органическая ЭД без нарушений артериального кровотока в кавернозных телах по данным ФДГ (неартериальная органическая) - нейрогенная (12 больных) и веноокклюзивная (5 больных) ЭД (всего – 17 больных, средний возраст 535,4 г) и III группа - артериальная (артериогенная) ЭД (61 больной, средний возраст 566,8 г). Средние значения ПУДКА в контрольной, а также в первой, второй и третьей группах больных с ЭД составили 83,610,5, 80,617,7, 80,59,4 и 28,07,0, соответственно (табл.№1).

Таблица 1. Средние значения ПУДКА в группах больных с разными формами ЭД.

** - р<0,001 при сравнении с группой больных с артериальной ЭД

Сравнительный анализ средних значений ПУДКА у больных разными формами ЭД показал, что этот показатель оказался статистически достоверно меньшим в группе больных с артериальной ЭД по сравнению с контрольной группой, а также по сравнению с больными с другими формами ЭД (р<0.001 для всех пар сравнений). В то же время ПУДКА у больных с ЭД психогенного и неартериального генеза не отличались от контрольной группы (р=0,367 и р=0,982, соответственно).

Анализ полученных данных позволил нам предложить пороговое значение ПУДКА для различения артериальной и других форм ЭД, которое составило 50%. Чувствительность и специфичность этого показателя относительно результатов ФДГ в диагностике ЭД артериального генеза составили 100% и 94,5%, соответственно.

Коэффициент корреляции между значениями ПУДКА и показателями систолической скорости кровотока в кавернозной артерии по данным ФДГ у больных с артериальной ЭД составил 0.59, что свидетельствует о наличии умеренной прямой связи между этими показателями. Мы не наблюдали значимых осложнений при проведении предложенного метода диагностики.

Обсуждение Мы сочли возможным модифицировать методику проведения исследования эндотелиальной функции сосудов полового члена, предложенную французскими авторами, а также разработали новые критерии оценки результатов. Ультразвуковое исследование диаметра кавернозных артерий мы проводили ниже места расположения манжеты, так как именно в этой области после устранения окклюзии возросший кровоток оказывает максимальное воздействие на стенку интактного сосуда, в то время как в области расположения манжеты сосуды длительно подвергаются значительному механическому воздействию с её стороны, что может повлиять на достоверность результатов исследования. С научной точки зрения, выявленное статистически достоверное снижение степени постокклюзионного расширения кавернозных артерий, отражающего состояние эндотелиальной функции, у больных с артериальной ЭД по сравнению со здоровыми мужчинами и больными с другими формами ЭД, указывает на важную роль дисфункции эндотелия в генезе артериальной ЭД. Этот факт может явиться объяснением показанной во многих исследованиях положительной связи между вероятностью развития ЭД и сосудистыми факторами риска, такими как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение, так как именно эндотелий является общей «точкой приложения» для подобных неблагоприятных влияний. Нарушения функции эндотелия могут проявляться в разных формах и в том числе, как показывают наши результаты, в форме артериальной ЭД.

С практической точки зрения, полученные нами результаты, как мы полагаем, указывают на возможность применения разработанного неинвазивного и технически несложного теста в комплексном обследовании пациентов с ЭД. Высокая чувствительность и специфичность предложенного нами порогового значения ПУДКА в диагностике артериальной ЭД позволяет рассматривать эту методику в качестве возможной альтернативы методу ФДГ с применением интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов и пероральных ингибиторов ФДЭ-5, характеризующимся соответственно инвазивностью и высокой стоимостью.

Заключение Таким образом, предложенный нами метод исследования - изменения диаметра кавернозных артерий после компрессии является высокоинформативным в диагностике артериальной ЭД, особенно в стадии функциональных нарушений. Данный метод подтверждает роль нарушений функции эндотелия в генезе ЭД и позволяет рассчитывать на то, что эта методика в будущем, после накопления достаточного опыта её применения, займет свое место в комплексном обследовании больных с ЭД.