Роль аудио-визуальной стимуляции в выполнении Левитра-теста

Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Жученко Т.Д., Андранович С.В., Овчинников Р.И., Иремашвили В.В. Клиника урологии и оперативной нефрологии (зав. – проф. Е.Б. Мазо) РГМУ Клиника урологии и оперативной нефрологии (зав. – проф. Е.Б. Мазо) РГМУ

Васкулогенная эректильная дисфункция (ЭД) является самой частой формой органической эректильной дисфункции и связана с нарушениями артериального кровоснабжения кавернозных тел (артериогенная ЭД) или с поражением веноокклюзивного механизма (веноокклюзивная ЭД). В настоящее время основным методом диагностики васкулогенной ЭД является ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена с допплерографией, выполняемое на фоне фармакологически индуцированной эрекции – фармакодопплерография (ФДГ) [5].

Для достижения эрекции долгое время применяли интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, однако, в последние годы появились сообщении об использовании с этой целью пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) [1-3,9]. В нашей клинике была разработана методика проведения ФДГ с одним из новых ингибиторов ФДЭ 5 типа, препаратом Левитра (варденафил), получившая название Левитра-тест [2]. Результаты исследования свидетельствовали о том, что показатели кровотока при выполнении допплерографии кавернозных артерий полового члена (систолическая и диастолическая скорость кровотока) после приёма Левитры в дозе 20 мг в сочетании с адекватной аудио-визуальной сексуальной стимуляцией (АВСС) соответствовали таковым при выполнении исследования с интракавернозным введением альпростадила в индивидуально подобранной дозе от 5 до 20 мкг.

Одной из наиболее важных составляющих, определяющих диагностическую ценность ФДГ, является степень расслабления гладкомышечных клеток трабекул и артерий кавернозных тел полового члена. В случае если при выполнении ФДГ расслабление указанных гладкомышечных клеток не является максимальным, получаемые результаты могут не отражать действительного состояния кровоснабжения кавернозных тел полового члена, приводя к ошибочным выводам о форме и тяжести ЭД.

С целью повышения диагностической ценности ФДГ, выполняемой в сочетании с интракавернозными инъекциями, были предложены различные приёмы, в том числе, включение в состав вводимого препарата фентоламина для снижения влияния симпатической импульсации [4], выполнение повторных интракавернозных инъекций [7], а также проведение АВСС [6], в том числе с применением очков «виртуальной реальности» [8].

На этапе освоения методики выполнения Левитра-теста для АВСС мы применяли одни и те же эротические сюжеты у всех пациентов. При этом нами было замечено, что у многих обследуемых больных эрекции, достигаемые в процессе выполнения исследования, по их словам уступали максимальным эрекциям, имеющим место при нормальной сексуальной активности. Кроме того, в части случаев, у пациентов с предполагавшейся по данным опроса психогенной ЭД, мы получали показатели кровотока, характерные для васкулогенной формы. По нашему мнению, подобные результаты могли быть связаны с обсуждавшимся выше недостаточным расслаблением гладкомышечных клеток трабекул и артерий кавернозных тел, вследствие неадекватности аудиовизуальной сексуальной стимуляции, тем более что при применении пероральных ингибиторов ФДЭ-5, в отличие от интракавернозных инъекций, сексуальное возбуждение является обязательным для развития эрекции. С целью повышения диагностической ценности разработанной нами методики мы создали анкету для индивидуального подбора АВСС и изучили ее влияние на результаты Левитра – теста.

Материалы и методы Нами были обследованы 40 больных ЭД. Обследование включало сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, общий осмотр, международный индекс эректильной функции (МИЭФ), исследование гормонального статуса, липидного профиля и глюкозы крови, а также Левитра-тест, который заключался в выполнении фармакодопплерографии сосудов полового члена с аудио-визуальной сексуальной стимуляцией (АВСС) через 30 и 60 минут после приёма Левитры в дозе 20 мг.

Для аудиовизуальной стимуляции мы применяли эротические сюжеты, содержащие как чисто эротические эпизоды, так и различные формы сексуальной активности в примерно равной пропорции. Пациенты находились одни в отдельной тихой комнате, просматривая фильмы эротического содержания (аудио-визуальная сексуальная стимуляция, АВСС), при этом им рекомендовали производить мануальную стимуляцию полового члена. В положении пациента лежа на спине, датчик размещали по вентральной поверхности ближе к основанию полового члена, при этом допплеровский угол составлял от 30 до 60 градусов. При проведении исследования регистрировали показатели пиковой систолической (ПСС) и конечной диастолической скорости (КДС) кровотока. Показатели ПСС оценивали в фазе тумесценции, а КДС при ригидной или максимально достигнутой эрекции. Нормальными считали показатели ПСС кровотока свыше 35 см/с и КДС кровотока менее 5 см/с. При значениях ПСС менее 35 см/с устанавливали диагноз артериогенной ЭД, а при значениях КДС более 5 см/с – веноокклюзивной ЭД. Диагноз веноокклюзивной ЭД по данным КДС кровотока устанавливался только в случае отсутствия признаков артериальной недостаточности, что свидетельствовало о достижении достаточного для активации веноокклюзивного механизма уровня внутрикавернозного давления. При получении нормальных показателей кровотока и отсутствии неврологических заболеваний, устанавливали диагноз психогенной ЭД, а при наличии неврологической патологии – нейрогенной ЭД.

При очередном посещении пациенты заполнили анкету, разработанную нами для индивидуального подбора АВСС (Приложение 1).. Ответы на вопросы оценивали в баллах, при этом за каждый выбранный пункт а начисляли 0 баллов, пункт б – 1 балл, а пункт в – 2 балла. В зависимости от общей суммы баллов пациентам подбирали эротические сюжеты для АВСС в процессе повторного выполнения Левитра-теста, методика которого оставалась прежней. Если у пациента по результатам анкетирования было от 0 до 2 баллов, ему показывали чисто эротические сюжеты без сексуальной активности, от 3 до 5 баллов - эротические сюжеты с минимальным количеством сексуальных сцен, свыше 5 баллов - видеоматериалы с преобладанием сексуальных сцен.

Статистический анализ проведён с применением критерия знаков. Для анализа применялось компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0, статистически значимыми признавались значения р<0.05.

Результаты В Таблице 1 показаны средние значения ПСС кровотока в кавернозных артериях при выполнения Левитра теста по стандартной методике и с применением индивидуального подбора эротических сюжетов для АВСС.

Сравнение показателей кровотока, полученных при проведении Левитра-теста с применением одинаковой для всех пациентов АВСС и индивидуально подобранных по результатам анкетирования эротических сюжетов показало, что индивидуальный подбор АВСС позволяет получить более высокие показатели артериального кровотока в кавернозных артериях. Статистический анализ подтвердил достоверность данных различий.

В Таблице 2 представлены данные о количестве пациентов с различными формами ЭД по данным комплексного обследования с учётом результатов выполнения Левитра-теста по стандартной методике и с применением адекватной АВСС. Полученные данные показывают, что при повторном выполнении Левитра-теста с применением адекватной АВСС значительно сократилось количество пациентов имеющих показатели кровотока, характерные для артериогенной ЭД и, соответственно, возросло количество больных, которым был установлен диагноз психогенной ЭД.

Обсуждение Принципиальным отличием ФДГ с применением интракавернозных инъекций от аналогичной методики с применением пероральных ингибиторов ФДЭ-5, в частности Левитры, является то, что в последнем случае наличие у больного сексуального возбуждения необходимо для выполнения исследования, а его степень определяет объективность получаемых результатов. Это связано с механизмом действия пероральных ингибиторов ФДЭ-5, которые, ограничивая распад циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), лишь усиливают действие оксида азота NO, выделяющегося неадренергическими нехолинергическими нервными окончаниями и эндотелиальными клетками артерий и трабекул полового члена в результате импульсации из центральной нервной системы. Для достижения максимальных показателей важно тщательное соблюдение правил проведения исследования, которое должно выполняться в отдельной тихой комнате, где больной может максимально расслабиться и сконцентрироваться на просмотре эротических сюжетов. Важно также подчеркнуть, что во время просмотра пациента следует оставлять в одиночестве, предоставив ему достаточное время для достижения максимальной эрекции.

Тем не менее, даже при соблюдении всех правил выполнения исследования, на степень возбуждения может повлиять несоответствие сюжетов просматриваемых фильмов к особенностям сексуальных привычек и предпочтений обследуемого. При проведении стандартного Левитра-теста мы применяли эротические видеоматериалы, содержащие примерно равное количество сцен различных форм сексуальной активности. Цель разработки анкеты заключалась в создании удобного инструмента, позволяющего оценить индивидуальные сексуальные предпочтения больного с последующим подбором наиболее подходящих эротических сцен. С целью удобства в практике мы условно разделили эротические сюжеты на 3 группы: чисто эротические материалы без сексуальной активности, эротические сюжеты с минимальным количеством сексуальных сцен, эротические сюжеты с преобладанием сексуальных сцен. Мы полагаем, что только индивидуально подобранную АВСС можно считать адекватной для отдельных пациентов. Несмотря на несколько упрощённый характер подобной градации, по нашему мнению она достаточно удобна в практическом применении.

Результаты настоящей работы показывают, что индивидуальный подбор сюжета для проведения АВСС позволяет достичь более высоких показателей артериального кровотока в кавернозных телах при проведении Левитра-теста. Повышение значений систолической скорости кровотока было отмечено нами у подавляющего большинства больных, а средние показатели достоверно превышали полученные при выполнении исследования по стандартной методике. Это позволило более точно установить степень нарушения артериального кровотока, а в части случаев (5 больных, 12,5%) исключить артериогенный характер нарушений эрекции. Кроме того, у одного больного результаты повторного исследования позволили отказаться от установленного первоначально диагноза веноокклюзивной ЭД в пользу психогенной формы. Таким образом, при проведении АВСС в соответствии с результатами анкетирования нам удалось более точно установить форму ЭД у шести из 40 больных (15%).

Мы полагаем, что применение разработанной нами анкеты, с последующим выбором соответствующего эротического сюжета для АВСС, должно иметь место во всех случаях выполнения ФДГ и в том числе Левитра-теста, что позволит добиться большей диагностической ценности этого метода.

Заключение Выполнение Левитра-теста с применением индивидуально подобранных сюжетов для АВСС позволило получить более точные данные о состоянии кровоснабжения кавернозных тел. Разработанная нами анкета для подбора видеоматериалов является простым в применении и продуктивным инструментом, который, по нашему мнению, может позволить сделать Левитра-тест ещё более информативным методом обследования пациентов с ЭД.